Контакты
Главная / Штукатурка

Препараты с антихеликобактерной активностью. Лечение язвы желудка. антихеликобактерные средства. Препараты II линии

Терапия, направленная на изгнание из желудка инфицированного им человека – не самая простая задача, которую ставит перед собой доктор.

Это связано с тем, что патогенные микроорганизмы крайне неохотно покидают излюбленные места существования – эпителиальные клетки внутренней оболочки желудка или подслизистой основы, формируются устойчивые штаммы к лекарственным препаратам.

Поэтому воздействие на бактерию должно быть комплексным: медикаментозным, физиотерапевтическим, диетологическим, фитотерапевтическим. Основной точкой приложения служит лекарственная терапия.

Выражение «лечить хеликобактерную инфекцию» не совсем верно с врачебной точки зрения. Доктора лечат заболевания, вызванные данным микроорганизмом, а от самой бактерии следует избавляться.

Основным направлением в медикаментозной терапии является эрадикация – способ уничтожения инфекционного агента при помощи лекарств.

Помимо эрадикационной терапии, важно скорректировать нарушенную кислотность желудочного сока, восстановить моторную и эвакуаторную функцию ЖКТ, стабилизировать ферментативную активность, унять воспалительные процессы.

Все эти функции возлагаются на конкретные препараты, которые в сочетании с правильным питанием, дают положительные результаты. Основные группы препаратов, лекарств и таблеток для хеликобактер пилори (helicobacter pylori):

  • Антибактериальные
  • Препараты солей висмута
  • Блокаторы протонной помпы
  • М-холинолитики
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
  • Антациды
  • Спазмалитики
  • Прокинетики

Наиболее частая лекарственная форма препаратов – таблетки, антациды могут применяться в виде суспензий, порошков, требующих растворения в воде.

Какие антибиотики убивают хеликобактер пилори

Антибактериальные лекарственные средства – «тяжёлая артиллерия», заставляющая бактерию дезертировать и покидать организм пациента.

В стандартах лечения хеликобактер-ассоциированных патологий желудка указаны как минимум два антибиотика. При значительном обсеменении слизистой, выраженных клинических проявлениях болезни без них обойтись никак нельзя.

  • Амоксициллин
  • Кларитромицин
  • Тетрациклин
  • Метронидазол
  • Рифамбутин
  • Левофлоксацин

Рифамбутин и левофлоксацин являются препаратами «запаса», они не входят в стандартных схемы терапии, но могут быть использованы, если у патогенных штаммов разовьётся устойчивость к распространённым, входящим в протоколы средствам.

Антибактериальные препараты имеют побочные эффекты: аллергические реакции, дисбактериоз, тошнота. Часто пациенты бояться пить антимикробные препараты именно по этой причине.

В случае инфицирования хеликобактер и наличия клиники желудочных заболеваний, делать этого не стоит. Приём антибиотиков в этом случае оправдан.

Без этих лекарственных средств пациент рискует заработать себе , также отказом от лечения подвергает организм риску развития онкопатологии желудочно-кишечного тракта. Рак желудка в 3-6 раз чаще возникает у пациентов, инфицированных Н.руlori, которые не получали должной терапии.

Как лечить хеликобактер пилори антибиотиками — схемы эрадикационной терапии

На сегодняшний день разработаны и активно применяются 3-х и 4-х компонентные схемы лечения, направленные на уничтожение бактерии.

Если у пациента выявлен микроб в желудке, имеются симптомы поражения ЖКТ, ранее человек не получал лечения, начинают терапию всегда с трёхкомпонентной схемы, включающей в себя:

  • Блокатор протонной помпы ( , лансопразол, рабепразол, пантопразол 20 мг) 2 раза в сутки
  • Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки

3-х компонентная схема назначается при первичном обращении пациента за лечением, пожилым, ослабленным пациентам индивидуально может проводиться корректировка дозы лекарственных средств.

Назначают данную терапию от 7 (минимум) до 14 дней. Клинические исследования показали, что в ряде случаев недельного приёма препаратов оказывается недостаточно для обеспечения эрадикации, терапия оказывается неэффективной.

После двух недель приема препаратов, напротив, эффект от лечения был на порядок выше: у гораздо большего числа пациентов эрадикация патогена достигала 80% и более.

Четырёхкомпонентная схема лечения

В случае, когда эффект от 3-хкомпонентной схемы не достигнут, уничтожения инфекционного агента не произошло, врач порекомендует спустя месяц-полтора продолжить терапию, состоящую из:

  • Блокатора протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол 20 мг) 2 раза в сутки
  • Препараты солей висмута 120 мг 4 раза в день
  • Метронидахол 500 мг 3 раза в сутки
  • Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

Это 4-хкомпонентная схема эрадикации. Важно учесть, чтобы антибактериальные препараты, применяемые ранее, не повторялись. Если выявлена резистентность к вышеперечисленным антибиотикам, можно назначить лекарства «запаса»: левофлоксацин, рифамбутин.

Несмотря на разработанные стандарты, врач, проводя эрадикацию, должен подходить к каждому случаю и заболеванию индивидуально, с учетом возраста пациента, сопутствующих патологий, возможных аллергических реакций организма и устойчивости конкретных штаммов бактерии к препаратам.

Сколько дней пить антибиотики при хеликобактер пилори

3-компонентная схема назначается врачом на срок от 7 до 14 дней. Менее недели пить препараты нецелесообразно, эффекта от такого лечения не будет.

Бактерия с трудом поддаётся терапии, вырабатывает устойчивость к препаратам, поэтому появляется всё больше данных о том, что и недели мало для достижения положительного результата и избавления от патогена. Всё больше врачей склоняются к продлению антибиотикотерапии до 10-14 дней.

4-компонентная схема назначается сроком на две недели.

Эффективность лечения следует оценивать посредством диагностических и лабораторных методов не ранее чем через 1-1,5 месяца от окончания приёма препаратов.

Если эрадикация составляет 80% и более от первоначального уровня, либо бактерий вовсе не обнаружено в организме, можно говорить об успехе в терапии заболевания, связанного с данным патогеном.

Подробнее про препараты

Особенности приема антибиотиков для лечения хеликобактер пилори:

  • Кларитромицин

Это антибактериальный препарат из группы макролидов. Входит в состав терапии первой линии хеликобактерной инфекции. Успешно применяется в гастроэнтерологии, способен ингибировать синтез клеточной стенки helicobacter pylori, а значит предотвращать её размножение. Кислотоустойчив, эффективно «работает» при нормальной и повышенной кислотности, хорошо всасывается.

Некоторые штаммы бактерий проявляют резистентность к кларитромицину. В этом случае препарат необходимо заменить на другой, для достижения лучшего терапевтического эффекта.

  • Амоксициллин и метронидазол

Метронидазол или трихопол – препарат оказывающий губительное или бактерицидное действие на Н.руlori. Его активность не зависит от уровня рН в желудке, препарат может применяться как при гипер-, так и при гипоацидных состояниях.

На сегодняшний день очень распространена резистентность многих штаммов хеликобактерий к метронидазолу. Если препарат назначается совместно с де-нолом , устойчивость к нему развивается медленнее.

Амоксициллин — антибиотик пенициллинового ряда, блокирующий синтез клеточной стенки микробов, хорошо всасывается слизистой оболочкой желудка. Более активен в нейтральной среде, чем в кислой. Повышение рН до 4 в 10 раз усиливает фармакологический эффект данного препарата.

Метронидазол и амоксициллин являются препаратами первой линии, но могут назначаться и в 4-хкомпонентной схеме лечения.

  • Тетрациклин

Ещё одно противомикробное средство, активно используемое в эрадикационной терапии helicobacter pylori. Механизм действия тетрациклина заключается в ингибировании синтеза белка микробной клетки.

Лекарство хорошо всасывается в ЖКТ. Приём молочной пищи замедляет его всасываемость.

  • Блокаторы протонной помпы

Самым распространённым представителем данной группы является . Существуют и другие весьма эффективные средства: лансопразол, пантопрозол, эзомепразол, рабепразол).

Лекарственные средства подавляют выработку соляной кислоты. Тем самым они воздействуют на микроб косвенно: не уничтожают его, а создают неблагоприятные условия для существования, оказывают супрессивное действие на инфекцию: приостанавливают бактериальный рост и развитие.

Омепразол и другие представители группы за счёт повышения рН желудочного содержимого способствуют лучшей работе антибактериальных препаратов, в частности амоксициллина.

Есть данные о том, что ингибиторы протонной помпы способны блокировать фермент бактерии уреазу.

Врачи рекомендуют после окончание курса лечения с антибиотиками, продолжать прием омепразола до 4-8 недель. У пациентов, продолжающих принимать блокаторы протонного насоса, лучше происходят процессы заживления слизистой, выше процент уничтожения бактерий относительно пациентов, которые прекратили приём омепразола после окончания эрадикационной схемы.

  • Антациды и блокаторы Н2-рецепторов

Чаще всего кислотность желудочного сока при инфицировании Н.руlori нормальная или повышенная.

Помимо омепразола, нормализующего рН, таким действием обладают и антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, гефал, маалокс, ренни) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)

Механизм действия антацидов заключается в нейтрализации соляной кислоты желудка. Действующие вещества в данных препаратах – алюминия, магния гидроскиды.

Средства эффективно устраняют клинические проявления «ацидизма» – изжогу, отрыжку кислым. Принимают их через 1-2 часа после еды и на ночь. Форма выпуска – суспензии, или порошки, таблетки.

Не стоит сочетать приём антацидов с антибактериальными препаратами или солями висмута, поскольку гидроксиды алюминия и магния нарушают всасывания в ЖКТ других веществ.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов нового поколения (фамотидин, ранитидин) практически не имеют побочных эффектов. Механизм их действия: тормозят выработку НСL и продукцию пепсина, из-за чего понижается кислотность. Назначают таблетки после завтрака и перед сном.

  • Препараты висмута

Данная группа лекарственных средств в сочетании с антибиотиками обладает бактерицидным действием – уничтожает как кокковые штаммы, так и вегетативные формы.

Соли висмута обладают множеством эффектов, которые оказывают положительное влияние при проведении комплексного лечения заболеваний, вызванных хеликобактериями:

  • Препятствуют прикреплению патогенов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки желудка
  • Нарушают синтез микробной АТФ
  • Блокируют ферменты бактерии
  • Способствуют разрушению клеточной стенки инфекционного агента
  • Повышают синтез защитных иммуноглобулинов, простагландинов желудочного секрета
  • Усиливают выделение бикарбонатов и защитной слизи
  • Уменьшают всасывание антибиотиков в ЖКТ, тем самым повышая их концентрацию в желудочном содержимом
  • Обеспечивают реперативный, ранозаживляющий эффект внутренней желудочной стенки
  • Улучшают местное кровообращение

Данные фармакологические свойства позволили препаратом висмута занять свою нишу в терапии хеликобактериоза в сочетании с двумя антибиотиками. Одним из самых эффективных препаратов данной группы является де-нол.

Де-нол убивает хеликобактер или нет

Лишь в сочетании с противомикробными препаратами де-нол обладает бактерицидным действием. Если принимать данное лекарственное средство отдельно в качестве монотерапии, должного эффекта такое лечение не возымеет.

Но в комбинированной схеме лечения, де-нол в полной мере раскрывает свои терапевтические эффекты, одновременно усиливая свойства антибактериальных препаратов.

Комбинация «де-нол + 2 антибиотика» является чрезвычайно эффективной, и в случае чувствительности хеликобактерий, позволяет добиться исчезновения микроба при условии приема таблеток в течение 10-14 дней.

Сколько пить де-нол при хеликобактер инфекции

Препарат назначают по 1 таб 4 раза в сутки за 30 мин. до еды и на ночь на срок минимум 21 день, можно принимать лекарство до 8 недель по рекомендации врача. Следует знать, что при назначении препарата стул окрашивается в чёрный цвет.

Запивать таблетки следует стаканом кипячёной воды, нельзя молоком, поскольку молочные продукты снижают фармакологический эффект препарата. Не сочетаются таблетки и с соками.

Антациды замедляют всасывание де-нола, поэтому вместе пить их не стоит.

При появлении побочных эффектов: диареи, тошноты, аллергических реакций, рвоты, приём лекарства следует прекратить и обратиться за консультацией к врачу.

В современном мире существует множество самых различных заболеваний. В данной статье хочется рассказать о том, как может проходить лечение хеликобактера: схема лечения и избавление от данной проблемы.

Что это такое?

В самом начале нужно разобраться с понятиями, которые будут использоваться в данной статье. Что же такое хеликобактер пилори? спиралевидной формы, который обитает либо в двенадцатиперстной кишке, либо же в желудке. Опасность хеликобактера в том, что он способен вызывать различные заболевания, такие как гастриты, полипы, гепатиты, язвы и даже рак. Стоит также сказать, что большинство жителей нашей планеты, приблизительно 60 %, заражены данным микроорганизмом. Ученые говорят о том, что он по распространенности находится на втором месте после герпесной инфекции. Заразиться им можно через грязную пищу или воду, а также во время контакта с больным человеком через мокроту или даже слюну, которая может выделяться во время кашля или чихания.

Требования

Очень важно рассмотреть также и схемы Так, стоит сказать о том, что для терапии существует несколько простых, но важных требований:

  1. Главная цель терапии - уничтожить (далеко не всегда это удается сделать полностью) данные вредоносные бактерии.
  2. Нужно постараться исключить побочные эффекты. В случае их возникновения препарат можно сменить.
  3. Очень важно, чтобы лечение дало положительные результаты на протяжении 7-14 дней.

Важные правила, которые подразумевает лечение хеликобактера

Схема лечения должна отвечать весьма простым, но очень важным правилам. О чем должен помнить не только каждый доктор, но и пациент:

  1. Если схема лечения не производит должного действия на пациента, повторять ее не стоит.
  2. Если схема неэффективна, это может означать, что бактерия приобрела иммунитет к одному из компонентов, которые использовались в терапии.
  3. Если на человека позитивно не действует ни одна схема лечения, нужно проверить чувствительность штамма заболевания ко всему спектру антибиотиков.
  4. Если через год после выздоровления человек опять же заразился стоит рассматривать как рецидив, но не как реинфекцию.
  5. Если же произошел рецидив заболевания, нужно применять более жесткую схему лечения.

Лекарственные препараты

Какие же шаги можно предпринимать, если предвидится лечение хеликобактера? Схема лечения может состоять из следующих медикаментозных средств:

  1. Их главная цель - снижать кислотность желудка и обволакивать его стенки.
  2. Также нужны будут вещества, которые подавляют выработку желудочного сока. В таком случае принято говорить о блокаторах протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторах.
  3. Антибактериальные средства - антибиотики. Их главная цель - уничтожение вредоносного организма.

Схема 1. Семидневная

Как может проводиться лечение хеликобактера антибиотиками? Схема может быть семидневной (так называемая первая линия терапии). В таком случае все медикаменты принимаются на протяжении недели по два раза в день. При этом доктор, скорее всего, пропишет пациенту следующие препараты:

  1. Ингибиторы протонного насоса. Это может быть один из следующих препаратов: «Омез», «Ланзопразол», «Эзомепразол».
  2. Бактерицидные средства, например такой препарат, как «Клацид».
  3. Также можно применять антибиотик «Амоксиклав» (группа пенициллинов).

Схема 2. Десяти- или четырнадцатидневное лечение

На протяжении двух недель может проводиться лечение хеликобактера антибиотиками. Схема в таком случае может быть следующей:

  1. Ингибиторы протонного насоса принимаются дважды в день. Это будут опять же такие препараты, как «Омепразол», «Париет», «Нексиум».
  2. Четыре раза в день нужно будет принимать такой медикаментозный препарат, как «Де-нол» (висмута субцитрат).
  3. Трижды в день назначается препарат «Метронидазол».
  4. Четырежды в сутки также надо будет принимать для полного излечения препарат «Тетрациклин», который является антибиотиком широкого спектра действия.

Действия после завершения лечения

После того как завершена основная схема лечения хеликобактер пилори, не стоит расслабляться. Далее нужно поддерживать свой организм при помощи медикаментов еще на протяжении определенного времени:

  1. Пяти недель, если речь идет о дуоденальной локализации микроорганизма.
  2. Семи недель, если его локализация желудочная.

Последующая схема лечения хеликобактер пилори антибиотиками включает в себя использование одного из следующих препаратов:

  1. Ингибиторы протонного насоса - препараты «Омез», «Рабепразол». Принимать эти средства нужно 1-2 раза в сутки.
  2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Это могут быть такие препараты, как «Ранитидин», «Фамотидин». Принимаются два раза в сутки.
  3. Антибиотик «Амкосиклав» - 2 раза в сутки.

Хеликобактерный гастрит

Сейчас будет рассмотрена схема лечения гастрита с хеликобактер. Какие же препараты в этом случае может назначить доктор? Это могут быть такие лекарственные средства, как «Де-Нол», а также «Метронидазол», «Кларитромицин», «Амоксициклин». Чтобы работали эффективнее, может быть назначен препарат «Омепразол». Для улучшения восстановительных процессов в желудке можно принимать такие медикаменты, как «Солкосерил», «Гастрофарм».

Основные побочные эффекты

Если была использована схема лечения хеликобактер пилори, описанная выше, стоит сказать о том, что препараты могут вызывать и некоторые побочные эффекты. Хочется отдельно рассказать о некоторых из них:

  1. Если больной принимал «Омепразол», висмут, «Тетрациклин», возможны метеоризм, диарея, головокружение, темный стул, нарастание почечной недостаточности.
  2. Если же пациент принимал такое медикаментозное средство, как «Метронидазол», могут быть следующие побочные симптомы: рвота, головная боль, повышение температуры.
  3. Во время приема «Амоксициклина» может развиться псевдомембронозный колит, может быть диарея, сыпь.
  4. При приеме «Кларитромицина» возможна тошнота, рвота, диарея, головная боль, псевдомембранозный колит.

Оценка эффективности

Что важно, если предполагается лечение хеликобактера? Схема лечения, а также оценка его эффективности:

  1. Важным показателем является исчезновение болевого синдрома.
  2. Исчезнуть должен диспептический синдром (неприятные ощущения в верхней части живота).
  3. Ну и самое важное значение имеет полное исчезновение возбудителя заболевания - хеликобактера пилори.

Небольшие выводы

Отдельно стоит сказать о том, что медики до сих пор еще спорят, какую же схему лечения лучше всего выбрать. Ведь полное истребление бактерии хеликобактер пилори возможно только при применении большого количества самых разных антибиотиков (микроорганизм к большинству может быть устойчив). А это весьма вредно для организма. Если же ранее больной принимал определенный антибиотик, лечение им уже будет совершенно неэффективным. К тому же это может привести к гибели микрофлоры кишечника, что само по себе также очень вредно для здоровья пациента.

Условно-патогенная бактерия Helicobacter pylori, обитающая в привратнике желудка более чем у 75% населения, при благоприятных для ее размножения условиях способна поражать слизистые оболочки, вызывая гастрит, дуоденит, язву и даже рак. Успешно применяемая сегодня в гастроэнтерологии схема лечения Хеликобактер антибиотиками разработана ведущими экспертами в этой области на основании результатов большого количества клинических испытаний.

Для избавления от хеликобактерной инфекции используется сразу несколько групп препаратов

Открытие того, что ведущим этиологическим и патогенетическим фактором развития воспалительных заболеваний оболочек желудка и 12-перстной кишки является возбудитель Helicobacter pylori, положило начало разработке принципиально новых терапевтических схем. Основой их стало применение антибиотиков, обладающих возможностью непосредственного уничтожения бактерии. Изучение особенностей строения микроорганизма, понимание, и как она оказывает негативное действие на слизистую, позволило создать эффективные схемы лечения, которые успешно применяют сегодня во всем мире.

Хеликобактер пилори – спиралевидная грамотрицательная бактерия

Для выявления Хеликобактер используется , не требующий много времени, безвредный, не вызывающий никаких неприятных ощущений и представляющий собой золотой стандарт диагностики инфекции. индивидуальны. Факт присутствия возбудителя в организме далеко не всегда сопровождается нарушениями и требует приема лекарственных препаратов.

Для выяснения и согласования лучших подходов к выявлению и лечению Хеликобактер в Европе была сформирована группа из ведущих специалистов гастроэнтерологов. Периодически на основании проводимых конференций и совещаний они публикуют протоколы – Маастрихтские консенсусы, по названию города, где проходили первые встречи.

Всего их на данный момент существует пять:

  • Маастрихт 1 (1996 г., Маастрихт);
  • Маастрихт 2 (2000 г., Маастрихт);
  • Маастрихт 3 (2005 г., Флоренция);
  • Маастрихт 4 (2012 г., Флоренция);
  • Маастрихт 5 (2016 г., Флоренция).

По результатам консенсуса «Маастрихт 2» было установлено, что, к сожалению, ни одна из проводимых схем эрадикации, несмотря на одновременное применение нескольких препаратов, не гарантирует полное уничтожение инфекции. В связи с этим было рекомендовано лечить пациентов сначала по схеме первой линии, а затем при отсутствии терапевтического эффекта – по схеме второй линии.

Необходимость проведения повторных курсов антихеликобактерной терапии объясняется повышением резистентности H. pylori к назначаемым антибиотикам, что является главной проблемой современной гастроэнтерологии при лечении ассоциированных с возбудителем заболеваний.

Проникновение возбудителя в слизистую оболочку желудка

Применяемые сегодня, чтобы вылечить хеликобактерную инфекцию, эрадикационные схемы были утверждены на «Маастрихт 4».

Основные требования для них:

  • получение минимум 80% случаев избавления от инфекции, заживления гастрита или язвы, подтвержденного повторным исследованием;
  • длительность терапии не более 14 суток;
  • приемлемая низкая токсичность используемых препаратов;
  • безопасность, наличие побочных эффектов менее чем у 15% пациентов;
  • отсутствие серьезных реакций, требующих досрочной отмены таблеток;
  • доступность и удобство для пациентов, небольшое количество приемов в сутки;
  • преодоление постоянно растущей устойчивости бактерии к применяемым антибиотикам;
  • возможности замены препаратов внутри схемы при выявлении аллергических реакций или других проблем.

Интересно! Исторически первой успешно апробированной схемой эрадикации Хеликобактер было применение субсалицилата висмута и Метронидазола. Испытал ее на себе ученый Барри Маршалл, обнаруживший совместно с коллегой Helicobacter pylori в слизистой желудка. В 1984 г. он преднамеренно выпил содержимое чашки Петри с культурой бактерий, а затем вскоре после появления характерных симптомов спровоцированного гастрита провел указанное лечение. После 14 дней терапии по результатам биопсии возбудителя в желудке обнаружено не было.

Препараты I линии

Задачей терапии первой линии является уничтожение H. pylori у максимально возможного числа пациентов.

  • ингибитор протонной помпы (ИПП) дважды в стандартных дозах;
  • антибиотик Кларитромицин по 0.5 г два раза;
  • антибиотик Амоксициллин по 1 г или антибактериальное средство Метронидазол по 400 или 500 мг дважды.

Чтобы снизить секрецию желудочного сока и выделение соляной кислоты, больных лечат следующими ИПП в указанных дозировках на один прием:

  • Лансопразол – 30 мг;
  • Пантопразол – 40 мг;
  • Эзомепразол, Омепразол или – 20 мг.

Клацид (кларитромицин)

Минимальная продолжительность курса лечения составляет 7 дней. По ряду проведенных клинических исследований оказывается, что более эффективно принимать указанные препараты 10 или 14 дней. Чтобы была достигнута максимальная эрадикация Хеликобактер пилори и не возникал риск рецидивов, тройную терапию при отсутствии противопоказаний и других ограничений нужно назначать в полном объеме по дозировкам и срокам лечения.

Трехкомпонентную схему можно применять как «первую линию» терапии в странах, где частота устойчивых к действию кларитромицина штаммов H. pylori составляет около 15-20%. Развитие устойчивости возбудителя к Кларитромицину объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов при бактериальных осложнениях ОРВИ и респираторных заболеваниях у детей и взрослых. Если резистентность к Кларитромицину обнаруживается в среднем у 10% населения, то для Метронидазола этот показатель гораздо выше и составляет от 20 до 40%, что значительно ограничивает возможность применения этого антибактериального средства.

К сведению: резистентность к Амоксициллину, применяемому в первой линии, и тетрациклину, назначаемому во второй линии, не развивается или развивается крайне редко и составляет менее 1%, что не имеет существенного клинического значения.

Как альтернатива трехкомпонентной эрадикационной терапии может использоваться четырехкомпонентная схема, дополнительно включающая препарат Де-Нол по 120 мг 4 раза в день. Если у больного с диагностированной хеликобактерной инфекцией имеется атрофия слизистой, сопровождающаяся отсутствием продукции соляной кислоты, то назначать ИПП в данном случае не надо, поэтому их исключают, оставляя Висмута трикалия дицитрат.

Для пациентов пожилого возраста, у которых ввиду высокого риска осложнений при назначении сразу двух антибиотиков, проведение полноценной антихеликобактерной терапии 1 линии невозможно, рекомендуется следующая сокращенная схема лечения на 14 дней:

  • любой ИПП;
  • препарат висмута.

При наличии показаний у пожилых пациентов антибиотик может быть вообще отменен. При этом прием препаратов висмута назначают на 28 дней, при болевых ощущениях дополнительно выписывают короткий курс ИПП.

Препараты II линии

Ко второй линии препаратов прибегают в случае, если по результатам повторного контроля инфекции не удалось добиться положительного эффекта на предыдущем этапе лечения. При этом обязательным условием является исключение приема антибактериальных средств, используемых ранее. Комплекс лекарств, которые включает 2-я линия, называют еще квадротерапией, так как в нее входит четыре препарата: антисекреторное средство, соли висмута и два антибактериальных препарата.

  • Тетрациклин по 0.5 г 4 раза;
  • ИПП в стандартной дозе;
  • препарат соли висмута по 120 мг 4 раза;
  • Метронидазол по 0.5 г трижды.

При необходимости замены какого-либо лекарства или развития у бактерии резистентности могут быть предложены альтернативные варианты:

  • любой из ИПП, Амоксициллин, препарат висмута, противомикробные средства нитрофуранового ряда (Фуразолидон или Нифурател);
  • любой из ИПП, препарат висмута, Амоксициллин и Рифаксимин.

Курс лечения длится от 10 до 14 дней.

Препараты III линии

Одним из ключевых изменений, утвержденных в Маастрихт 5, является исследование чувствительности выделенных из слизистой желудка больного человека штаммов Helicobacter pylori ко всем возможным антибиотикам. Проводится процедура только при наличии особо устойчивых к действию антибактериальных препаратов штаммов бактерии (при отсутствии успеха после лечения схемами 1-й и 2-й линии).

Выявление антибиотиков, способных подавлять рост колоний патогенной бактерии на питательных средах, позволяет определить дальнейшие возможные варианты терапии 3 линии и спрогнозировать их эффективность. Для каждого пациента препараты подбираются индивидуально.

Ранее в Маастрихтских рекомендациях 3 в качестве антибиотиков третьей линии предлагалось использование Рифабутина и Левофлоксацина одновременно с ингибиторами протонного насоса и Амоксициллином. Однако к Левофлоксацину у бактерии часто развивается резистентность.

Для лечения Хеликобактер следует обратиться к опытному гастроэнтерологу. Он сможет подобрать адекватную схему терапии, основываясь на индивидуальных особенностях больного и используя новые методы и разработки медицины в этой области.

  • Диагностика хеликобактерной инфекции

    Диагностика Helicobacter pylori может быть выполнена при помощи инвазивных и неинвазивных методик. Инвазивные методики более достоверны. Золотым стандартом достоверности признано морфологическое исследование биоптатов.Следует помнить, что достоверность тестов зависит от выбранного метода и используемых методик и реактивов.

    Принципиальное значение для практики имеет проведение диагностики Н.pylori-инфекции до лечения - первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии - контроль эффективности выбранной схемы лечения.

  • Лечение хеликобактерной инфекции

    Лечение хеликобактерной инфекции называется - "эрадикационная терапия". Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.pylori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori. Определение понятия "эрадикация", как полного уничтожения вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека было дано в "Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", разработанных Российской группой по изучению Н.pylori, в апреле 1997 года.

    Для ведущих научных центров эрадикация в 80-90% случаев инфекции является отличным показателем эффективности терапии.

    • Показания к проведению эрадикационной терапии

      Для решения вопроса о проведении эрадикационной терапии были предложены три уровня необходимости ее назначения(Маастрихтские рекомендации): настоятельно рекомендуется проводить лечение, целесообразно и сомнительно.

        • Язвенная болезнь желудка или 12пк в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь.
        • MALT-лимфома.
        • Атрофический гастрит.
        • Состояние после резекции желудка по поводу рака.
        • Ближайшим родственникам больных раком желудка, по желанию пациента (после подробной консультации врачом).
      • Целесообразно проведение эрадикационной терапии по следующим показаниям:
        • Функциональная диспепсия, когда эрадикация Н.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения, приводящая у некоторых пациентов к длительному улучшению самочувствия.
        • Гастроэзофагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ), когда показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции, при этом были сделаны выводы об отсутствии связи эрадикационной терапии с появлением или усилением уже существующей ГЭРБ.
      • При всех других клинических состояниях необходимость в проведении эрадикационной терапии сомнительна.
    • Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии
      • Способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев.
      • Не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом.
      • Эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней.
      При разработке современных схем антихеликобактерной терапии решаются следующие задачи:
      • Повышение показателя эрадикации Н.pylori.
      • Сокращение сроков лечения до 1 недели с целью уменьшения числа побочных проявлений.
    • Принципы антихеликобактерной терапии
      • Использование многокомпонентных схем лечения - тройная терапия или квадротерапия.
      • Строгое соблюдение выбранной схемы лечения.
      • Прием выбранных лекарственных препаратов в определенных дозах и при определённой продолжительности терапии.
      • Учёт синергизма лекарственных препаратов.

      Распространённой ошибкой врачей является уменьшение дозы антибактериального препарата или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Даже замена тетрациклина на доксициклин приводит к уменьшению эффективности лечения. А замена кларитромицина на эритромицин практически сводит на нет усилия врача.

      В большинстве случаев неадекватной является замена ингибиторов протонной помпы антагонистами Н2-рецепторов гистамина.

      Также ошибочным является "поэтапное" назначение компонентов схемы: сначала неделя омепразола с метронидазолом, а затем неделя приёма кларитромицина. Итог один - эрадикация не наступает, больной принимает антибиотики без всякого смысла, число резистентных штаммов возрастает.

    • Схемы современной эрадикационной терапии

      • Монотерапия на современном этапе не применяется из-за невозможности создания высоких бактерицидных концентраций антибиотиков и развития резистентности к ним. Так, при назначении монотерапии препаратами коллоидного висмута или амоксициллином показатель эрадикации Н.pylori составляет 15 - 54 %, в то время как терапия считается эффективной при уничтожении Н.pylori в 80-90% случаев. Назначение только нитроимидазола и любого из макролидов часто сопровождается последующим развитием полной резистентности к какой-либо антибактериальной терапии.

        Схемы монотерапии, применяемые в прошлые годы.

        Препарат
        		Разовая доза (мг)
        		Кратность приёма
        		Курс лечения (дни)
        		Уровень эрадикации (%)
        Кларитромицин ( Клацид , Фромилид)
        		250
        		2 раза
        		14
        		54
        Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)
        		500
        		4 раза
        		14-28
        		28
        Ранитидин ( Ранитидин , Ранисан)
        		150
        		2 раза
        		28-56
        		4
        Метронидазол ( Трихопол)
        		250
        		4 раза
        		14
        		40
        Субцитрат висмута ( Де-нол)
        		120
        		4 раза
        		14-28
        		30
        Омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез)
        		20
        		2 раза
        		14-28
        		17

      • Двойная терапия - это сочетание в разных вариантах и комбинациях двух лекарственных препаратов, принадлежащих к антихеликобактерным средствам.

        Первые варианты терапии включали препараты коллоидного висмута с амоксицилином или кларитромицином, или метронидазолом. Проведённые исследования показали, что при совместном применении препаратов висмута с метронидазолом показатель эрадикации достигал 91% у больных с повышенной чувствительнотстью к данному антибиотику и только 20% - у пациентов, толерантных к нему. Учитывая распространённую резистентность к имидазолам в наши дни (60%), данная схема неприемлема для широкого применения.

        Попыткой уйти от данной проблемы стала широкая апробация сочетания блокаторов протонной помпы (омепразола) с амоксициллином или кларитромицином. Омепразол обеспечивал длительное подавление кислотообразования, создавая оптимальные условия для эрадикации. Было отмечено, что омепразол также повышает выделение ампициллина вместе с желудочным соком. Это оказывает более губительное влияние на хеликобактер. И всё же эти меры были не достаточны. Разброс показателей уничтожения Н.pylori составил 24-93%.

        Многие исследователи признавали удачной комбинацию омепразола с кларитромицином. По сравнению с другими макролидами, этот антибиотик кислотоустойчив и хорошо растворяется при низких значениях рН, обладая способностью накапливаться в слизистой оболочке желудка, чем обьясняется относительно высокий показатель эрадикации Н.pylori (около 50%) даже при монотерапии. Отрицательным моментом является довольно высокая стоимость препарата и повышающаяся резистентность к нему.

        Анализ большинства работ, исследовавших схемы эрадикации, содержащие два препарата, показал, что успех в редких случаях достигал 80%. Однако это не следует понимать как полный отказ от двойной терапии. Не следует забывать о том, что двойная терапия редко сопровождается побочными эффектами.

        Схемы двухкомпонентной терапии.

        Препараты
        		Разовая доза (мг)
        		Кратность приёма
        		Курс лечения (дни)
        		Уровень эрадикации (%)
        Омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез)+ Кларитромицин ( Клацид , Фромилид)
        		20+250
        		2 раза
        4 раза
        		14-28
        14
        		66
        Омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез)+ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)
        		20+500
        		2 раза
        4 раза
        		14-28
        14
        		60
        Ранитидин ( Ранитидин , Ранисан)+ Кларитромицин ( Клацид , Фромилид)
        		150+250
        		2 раза
        4 раза
        		12-14
        12-14
        		70
        Ранитидин ( Ранитидин , Ранисан)+ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)
        		150+500
        		2 раза
        4 раза
        		10-14
        10-14
        		57
        Метронидазол ( Трихопол)+ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)
        		250+500
        		4 раза
        4 раза
        		5-30
        7-30
        		68
        Субцитрат висмута ( Де-нол)+ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)
        		120+500
        		4 раза
        4 раза
        		28-56
        10
        		55
        Субцитрат висмута ( Де-нол)+ Метронидазол ( Трихопол)
        		120+250
        		4 раза
        4 раза
        		7-56
        5-30
        		68

      • С 1994 г. широко использовалась "традиционная" терапия, включающая соль висмута, метронидазол или тинидазол и тетрациклин. Это была первая высокоэффективная антихеликобактерная терапия. Важно помнить, что при том, что применение данных препаратов давало высокий уровень эрадикации - 85-90%, приём их сопровождался побочными эффектами, в том числе тошнотой, рвотой, жжением слизистых оболочек ротовой полости и языка, диареей, метеоризмом, зудом, диспепсией. В среднем почти у 1/3 пациентов, получавших тройную терапию, имеют место те или иные проявления побочного действия (чаще их сочетания), что вынуждает больных прекратить лечение. Кроме того, больные психологически не подготовлены к регулярному приёму большого числа таблеток и иногда отказываются от лечения в самом его разгаре.

        Традиционная тройная терапия, предложенная в 1994-1995 гг., постепенно дополняется новыми комбинациями лекарственных средств, которые сохраняют "каркас" - 3-х компонентную схему, но может содержать самые различные препараты.

        Неплохие результаты были достигнуты при замене производных имидазола на амоксицилин, данная схема наиболее эффективна при наличии устойчивости штамма к нитроимидазолам. К другому компоненту этой схемы кларитромицину тоже может выработаться устойчивость, что менее вероятно из-за недавнего начала широкого его применения.

        К классической тройной терапии в дальнейшем был добавлен омепразол, что резко повысило уровень эрадикации. Данная схема оказалась способной преодолевать устойчивость к нитроимидазолам. Длительность терапии составила 7 дней. 14-тидневный курс не дал повышения уровня эрадикации.

        При всём разнообразии препаратов, используемых для тройной терапии, следует учитывать многие факторы, влияющие на исход лечения. Это и структура резистентности, имеющая региональные особенности, большое количество побочных действий терапии, в результате которых больной самостоятельно снижает дозу препарата, или терапия отменяется самим врачом. В любом случае необходим строго индивидуальный подход к больному для достижения максимального эффекта с минимальными потерями.

        Схемы трехкомпонентной терапии.

        Препараты
        		Разовая доза (мг)
        		Кратность приёма
        		Курс лечения (дни)
        		Уровень эрадикации (%)
        Омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез)+ Кларитромицин ( Клацид , Фромилид)+ Метронидазол ( Трихопол)
        		20+250+250
        		2 раза
        4 раза
        4 раза
        		14-28
        7-14
        7-14
        		86-92
        Омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез)+ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)+ Метронидазол ( Трихопол)
        		20+500+250
        		2 раза
        4 раза
        4 раза
        		14-28

        7-15

        		43-95
        Ранитидин ( Ранитидин , Ранисан)+ Метронидазол ( Трихопол)+ Амоксициллин ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав)
        		150+250+500
        		2 раза
        4 раза
        4 раза
        		21-42

        12-14

        		44-88

В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружена грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori, которую ученые считают одной из возможных причин хронических гастритов и образования язв. В случае обнаружения этого возбудителя назначают препараты, оказывающие бактерицидное действие. К таким препаратам относятся: гастропротектор висмута трикалия дицитрат (де-нол), ингибитор протонного насоса омепразол, антибактериальное средство метронидазол (трихопол), антибиотики пенициллины (ампициллин, амоксициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (кларитромицин).

Существуют также комбинированные препараты:

пилобакт (кларитромицин+омепразол+тинидазол);

пилорид (ранитидин+денол);

хеликоцин (амоксициллин+метронидазол).

При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют комбинации антихеликобактерных средств. Комбинации бывают двухкомпонентные, трехкомпонентные, четырехкомпонентные.

Примеры комбинаций:

Двухчастевые – кларитромицин+метронидазол ; денол+спирамицин ; денол+ кларитромицин ; денол + доксициклин ; омепразол+ амоксициклин .

Трехчастевые – денол + амоксициллин +метронидазо (или фурагин); омепразол + амоксициллин + кларитромицин; омепразол + тинидазол + кларитромицин.

Четырехчастевые – дено +тетрациклин + метронидазол + омепразол; кларитромицин + амоксициллин + метронидазол + омепразол.

После 7-10 дневного курса терапии необходимо продолжать лечение 5-7 недель омепразолом, так как монотерапия препаратами висмута дает слабый эффект.

Следует отметить, что у некоторых больных не удается получить эрадикацию Helicobacter pylori, что говорит о развитии устойчивости (резистентности) этой бактерии к препаратам. Причины развития резистентности неизвестны.

Препараты, используемые при нарушении моторной функции желудка и кишечника

Рвотные средства

Рвота - это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообраз­ными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обоня­тельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интерорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка. Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны нахо­дятся дофаминовые D2-рецепторы, серотониновые рецепторы, м-холино­рецепторы.

Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пус­ковой зоны или действуют периферически (рефлекторно раздражая слизистую желудка).

Применяют рвотные средства для удаления из желудка ядов или вызвавших отравление пищевых продуктов, особенно в тех случаях, когда невозможно сделать промывание желудка (нарушен акт глотания; отравление грибами, ягодами или другими продуктами, не проходящими через зонд; при суициде).

К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы пусковой зоны, относится апоморфина гидрохлорид . Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных коли­чествах. Кроме того, в экспериментах на животных показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудоч­но-кишечного тракта.

Апоморфин имеет очень ограниченное применение (если промывание желудка или использование периферических рвотных средств по каким-либо причинам трудно осуще­ствить), его вводят под кожу. Действие наступает через 2-15 минут. Кроме того, апоморфин на­ходит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного ус­ловного рефлекса на этиловый спирт. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен. Апоморфин может вызывать сонливость, угнетение дыхания, артериальную гипотензию, аллергии.

К периферическим рвотным средствам относятся - раствор поваренной соли в теплой воде (2-4 чайный ложки на стакан воды) и сироп рвотного корня (1чайная ложка), содержащий алкалоид эметин. Эти препараты вызывают рвоту рефлекторно, раздражая чувствительные нервы слизистой оболочки желудка. Эффект наступает через 10-15 минут.

Он не сопровождается угнетением ЦНС.

Нельзя вызывать рвоту у людей, находящихся в бессознательном состоянии, при ожогах желудка крепкими кислотами и ще­лочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболева­ниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболева­ния сердца.

Противорвотные средства (антиэметики)

В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Тошнота и рвота имеет разное происхождение: укачивание (морская, воздушная болезнь), то есть рвота, связанная с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата; химио- и лучевая терапия онкозаболеваний; заболевания органов ЖКТ, печени и желчевыводящих путей; беременность и т.д.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является препарат метоклопрамид (реглан, церукал) . Он блокирует дофаминовые D 2 -рецепторы пусковой зоны рвотного центра, и, тем самым, устраняет тошноту и рвоту. Проникает через ГЭБ, и может вызывать центральные эффекты.

Кроме противорвотного действия, метоклопрамид способен усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка, то есть обладает свойствами прокинетика . Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, шум в ушах, чувство дурноты и «провалов», сухость во рту, спастические боли в животе, диарея, гинекомастия, судороги. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма.

Препарат принимают внутрь, вводят внутривенно и внутримышечно. Таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством воды.

Более современным аналогом метоклопрамида является домперидон (мотилиум). Его называют «прокинетиком второго поколения». В отличие от метоклопрамида он не проникает через ГЭБ, действует более избирательно и не вызывает центральных эффектов – головокружения, чувства дурноты, судорог, паркинсонизма. Применяют по тем же показаниям, что и метоклопрамид.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных. При укачивании они неэффективны.

К производным фенотиазина относится и высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении - паркинсонизм.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые S 3 -рецепторы (в ЦНС и на периферии). Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон». Их на­значают за 30-60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H1-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.