Комбинации антигипертензивных препаратов. Категории комбинации антигипертензивных препаратов. Переходим на натуральное лечение гипертонии

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (

Комбинированные препараты от давления – это сочетание двух или более веществ в одном лекарственном препарате, которое применяется для терапии гипертонии. Комбинированные лекарства от гипертонии применяют в низких дозах при неэффективности монотерапии.

Гипертония

Внимание! Приобретать, употреблять и хранить комбинированные препараты без назначения категорически запрещено. Перед применением веществ требуется проконсультироваться с врачом.

Фиксированные комбинации лекарств

Недавно было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое входило более 7000 пациентов с АГ. Более высокая частота побочных действий обнаружилась в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию антигипертензивных препаратов.

Наибольший риск преждевременного прекращения лечения зафиксирован у пациентов без предшествующей терапии. Не все больные придерживаются назначенного лечения, поскольку побочные действия снижают качество жизни. Надо прилагать усилия для содействия соблюдению режима лечения АГ. Прежде всего это касается пациентов, которые еще не лечились. Если планируется начать лечение комбинацией антигипертензивных средств, рекомендуется проконсультировать пациента о возможных побочных эффектах.

На фармацевтическом рынке предлагается ряд фиксированных комбинаций, содержащих два антигипертензивных средства с различным механизмом действия, большинство из них содержит мочегонное средство. Обычно эти препараты принимаются один раз в день. Пациентам назначают либо две таблетки в минимальной дозе, либо одну с пролонгированным высвобождением. Фиксированная тройная комбинация антигипертензивных препаратов также тестируется в мире.

Важно! Категорически запрещено принимать препараты без предварительной консультации с врачом. Неправильное использование медикаментов может существенно навредить пациенту. При резком падении давления вследствие приема препарата не по показаниям требуется вызвать скорую помощь и принять активированной уголь.

Бета-блокаторы и диуретики

Эта комбинация антигипертензивных препаратов для лечения гипертонии использовалась в клинической практике более трех десятилетий, но ее значение сегодня уменьшилось. Эффективность совмещения диуретиков и бета-блокаторов ниже, чем лечения на основе блокаторов кальциевых каналов или блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Лечение бета-адреноблокатором в сочетании с диуретиком сопровождается более высокой частотой нежелательных побочных реакций.

Блокатор адренергических рецепторов

Комбинация диуретиков

В аптеках продаются комбинации тиазидных с калийсберегающим диуретиками для компенсации потери калия. Стоит отметить, что комбинировать данные медикаменты не рекомендуется. Предпочтительнее комбинации диуретиков с другими классами препаратов.

Блокаторы РААС и диуретики

Механизмы действия этих двух групп препаратов соответствующим образом дополняются. Антагонисты РААС компенсируют повышенную активность ренина в плазме, вызванную диуретиками. Выделение соли, вызываемое диуретиками, способствует антигипертензивному действию блокаторов РААС.

Антагонисты РААС подавляют отрицательные эффекты диуретиков – компенсируют электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемию) и метаболические риски (гипергликемия). Ингибиторы АПФ и сартаны доступны в фиксированной комбинации с диуретиками. В роли мочегонного средства чаще всего выступает гидрохлортиазид.

РААС

Было показано, что использование комбинации периндоприла с индапамидом положительно влияет на диабетиков (пациентов с сахарным диабетом) в большом рандомизированном исследовании ADVANCE. В этом исследовании частота первичной конечной точки (тяжелые макрососудистые и микрососудистые события) снизилась на 9% (p = 0,041). Смертность от сосудистых катастроф снизилась на 18%.

Комбинация сартанов с диуретиками тоже основана на доказательной медицине. Ряд исследований был проведено с ирбесартаном, который сегодня недоступен в некоторых странах.

Добавление мочегонного средства оказалось полезным и при исследовании пациентов, которые не ответили на монотерапию сартанами (торговые названия: «Лозартан», «Кандесартан»). Пациенты были рандомизированы для приема телмисартана (40 мг в день) и гидрохлоротиазида (12,5 мг в день) или монотерапию. Через 12 недель отмечалось значительное снижение артериального давления у пациентов с комбинированным лечением.

Гидрохлортиазид

Блокаторы калиевых каналов и РААС

Недавно было показано, что комбинация РААС-блокаторов с антагонистами кальция особенно полезна. Это в основном связано с кардиопротекторными и ренопротективными эффектами, которые оказались выше, чем у других антигипертензивных двойных комбинаций.

РААС-антагонисты блокируют симпатическую и РААС активацию, инициируемую БКК. Отрицательный баланс натрия, вызванный БКК, способствует антигипертензивному эффекту блокаторов РААС. Также они уменьшают риск периферического отека, что характерно для дозозависимых БКК. В аптеках продаются комбинации БКК с ингибиторами АПФ,

Преимущества ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов дигидропиридинового типа показаны в небольших исследованиях. В крупном международном рандомизированном исследовании было обнаружено, что наиболее эффективная комбинация – периндоприл и амлодипин. Относительный риск развития диабета при таком сочетании снижается почти на треть.

Другое важное рандомизированное исследование – ACCOMP – продемонстрировало превосходство комбинированной терапии у больных артериальной гипертонии последней степени. Исследование было прекращено досрочно после трех лет, потому что комбинация с амлодипином оказалось статистически значимо эффективнее в предотвращении инфаркта. Это лечение значительно замедлило и прогрессирование нефропатии. В России доступны фиксированные комбинации ИАПФ с фелодипином и амлодипином.

Большинство данных, показывающих преимущества ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового типа, доступно для комбинации с верапамилом. Недавний метаанализ 12 исследований показал превосходство в отношении комбинации трандолаприла и верапамила по сравнению с монотерапией. Был обнаружен более высокий антигипертензивный эффект комбинации и снижение альбуминурии. Частота побочных реакций оказалась такой же, как при монотерапии верапамилом.

Верапамил

Эти данные делают комбинацию ИАПФ с БКК предпочтительной альтернативой, особенно у пациентов с атеросклерозом, метаболическими нарушениями (диабет, преддиабет, метаболический синдром) или повреждениями органов (нефропатия).

Другие препараты

Для пациентов с АГ наиболее важной целью лечения является снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно данным исследования Framingham, 78% мужчин и 82% женщин с гипертонией имеет другие факторы риска ССЗ. Приблизительно половина пациентов с АГ страдает гиперхолестеринемией. В России наличие этих двух факторов риска – АГ и гиперхолестеринемии – обнаружено у 18% взрослых старше 20 лет. Примерно у 40% диабетиков выявлена гипертония и гиперхолестеринемия, причем более половины опрошенных – люди старше 80 лет.

Подобные эпидемиологические данные побудили производителей лекарств разработать фиксированные комбинации веществ из разных фармакотерапевтических групп, чтобы влиять на два разных фактора риска одной таблеткой. Первый такой препарат представляет собой комбинацию блокатора кальциевых каналов со статином (амлодипин/аторвастатин). Препарат продается на территории Российской Федерации.

Аторвастатин и амлодипин

Трехкомпонентный медикамент

«Трипликсам» – трехкомпонентный препарат, в котором присутствуют три антигипертензивных средства: периндоприл, амлодипин и индапамид. Комбинация показана для тяжелых форм гипертензии, когда требуется добавить мочегонное средство к комбинации для достижения целевого снижения АД (ниже 140/90) в машине скорой помощи.

Эффективность препарат была доказана недавним метаанализом. «Трипликсам» обеспечивает высокоэффективный контроль гипертонии и приводит к значительному снижению общей смертности (на 28% по сравнению с монотерапией).

«Трипликсам»

Медикамент подходит для лечения тяжелой гипертензии. Практически все пациенты, которые участвовали в исследованиях, добились значительного снижения АД при применении трехкомпонентного лекарства.

Препарат имеет задокументированный 24-часовой антигипертензивный эффект и четкие доказательства, что он эффективен при лечении гипертонии и профилактике заболеваний сердца. Рекомендуемая доза составляет 1 таблетку ежедневно, что значительно повышает удобство лечения.

Продукт доступен в четырех базовых комбинациях доз отдельных компонентов. Это значительно облегчает подбор соответствующей дозы и возможность индивидуального увеличения дозировки в соответствии со значениями АД пациентов.

Преимущества комбинированных веществ

Фиксированные комбинации позволяют уменьшить количество таблеток, что приводит к упрощению схемы дозировки и уменьшению частоты прекращения лечения. Уменьшение количества таблеток пациенты обычно принимают с благодарностью.

Метаанализ клинических исследований с участием около 11 000 гипертоников показал, что сочетание двух различных антигипертензивных агентов эффективнее в снижении систолического артериального давления (САД), чем просто удвоение дозы одного препарата от давления для пожилых людей. Пациенты чаще придерживаются лечения комбинированными средствами низкой стоимости, нежели монотерпии.

Аналогичные результаты недавно опубликованы в метаанализе 17 999 пациентов с артериальной гипертензией. Применение комбинаций антигипертензивных препаратов оказалось связано с лучшим соблюдением лечения. Пациентов, получавших комбинацию, сравнивали с больными, получавшими с однокомпонентные препараты. Тенденция к значительному уменьшению показателей АД (около 4,1/3,1 мм рт. ст.) и снижение частоты побочных эффектов наблюдалась у группы, которая принимала антигипертензивные комбинированные препараты.

Таблица и классификация препаратов различной группы

При лечении комбинированными медикаментами нового поколения от повышенного давления, безусловно, важно не пренебрегать финансовыми расходами.

Вероятно, самым значительным является положительное влияние комбинаций на риск развития ССЗ, что ясно видно из выводов недавнего исследования. В этом исследовании у 209 000 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 40-79 лет снижался общий сердечно-сосудистый риск. Они вдвое меньше страдали от коронарных и цереброваскулярных расстройств.

Однако отсутствуют данные о фиксированных тройных комбинациях антигипертензивных препаратов с целью улучшения контроля гипертонии, снижения частоты побочных реакций, стоимости лечения и заболеваемости ССЗ.

Недостатки такой формы медикаментозного лечения и возможные последствия

Существенным недостатком комбинированного лечения принято считать невозможность увеличения дозировки каждого отдельного вещества. Поэтому некоторые врачи предпочитают вначале вводить монокомпонентные препараты для лечения выраженной гипертонической болезни, а затем (при неэффективности монотерапии) переключаться на фиксированные комбинации.

Трудности с увеличением дозы обостряются в случае ухудшения состояния здоровья, например, при появлении симптоматической сердечной недостаточности. Для повышения дозировки должны быть разработаны лекарственные препараты, содержащие отдельные действующие вещества на противоположных сторонах таблетки, включая зону, свободную от них, которая позволяла бы разделять эти продукты.

Продолжительность действия отдельных компонентов может быть неодинаковой, что приводит к проблемам с продуктом, обычно принимаемым один раз в день. Применение лекарств с коротким периодом полураспада лекарства может стать причиной резкого поднятия артериального давления.

Если использование комбинированного препарата вызывает сосудистый коллапс, требуется прекратить принимать его. В некоторых случаях врач может переключиться с комбинированного лечения на монотерапию. Список лекарственных средств обширен.

При легкой гипертонии рекомендуется начать с монотерапии. При неэффективности данного вида лечения рекомендуется перейти на многокомпонентное лечение. Перечень лекарств поможет составить лечащий врач. Дополнительную информацию можно найти в регистре лекарственных средств (РЛС).

Совет! Комбинирование медикаментозных средств рекомендуется доверить врачу. Некоторые комбинации оказывают чрезмерный гипотензивный эффект. Перед длительным применением любых препаратов рекомендуется проконсультироваться с врачом. Необдуманное применение медикаментов может привести к сильно пониженному давлению.

Артериальная гипертензия - настоящий бич современного общества . Ее жертвы становятся все моложе, и на борьбу с этим опасным коварным недугом направлены силы многих ведущих фармацевтических компаний. Результатом их деятельности стали гипотензивные препараты последнего поколения - целый перечень средств, более эффективных и безопасных для организма по сравнению с предыдущими.

Жить и лечиться по-новому

Что такое артериальная гипертензия, или, попросту, гипертония, известно каждому. Если цифры на тонометре неоднократно превышали допустимые пределы , то пора обратиться к врачу. Важно помнить, что, даже заметив признаки артериальной гипертензии , назначать себе лекарства нельзя. Важно не только устранить симптоматику, но и правильно воздействовать на начальную причину.

С этим недугом медицина борется уже много лет, выбор гипотензивных препаратов в аптеках достаточно велик. Но большинство лекарств, названия которых знакомы еще нашим бабушкам, не лечат гипертонию, а лишь маскируют ее, давая организму временную передышку. Часть из них обладают седативным эффектом , влияя на нервную систему; другие воздействуют на кровеносные сосуды , ослабляя тонус стенок. Практически все эти препараты обладают огромным перечнем противопоказаний и побочных эффектов: учащение пульса, сердцебиение, усиленное потоотделение - лишь малая толика. Назначать их должен врач с учетом анамнеза больного. Отменять лекарства самостоятельно и резко переставать принимать их категорически запрещено!

Одновременно с гипотензивными препаратами назначаются мочегонные. Они благоприятно воздействуют на работу сердца, снижают объем жидкости в тканях, блокируют образование адреналина. Но, выводя из организма соли калия, диуретики нарушают процессы обмена, вызывают отложение кальциевых солей. Кроме того, долгое применение может спровоцировать сахарный диабет, слабость, бессонницу и импотенцию у представителей сильного пола.

Несколько иначе, на уровне клетки, воздействуют адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Их назначают людям, страдающим сахарным диабетом , при атеросклерозе и проблемах со щитовидной железой.

И все-таки получение лекарств нового поколения - это настоящий прорыв в лечении артериальной гипертензии. Кроме того что они эффективно снижают кровяное давление , понижают уровень холестерина в крови, защищают сосуды, гипотензивные препараты нового поколения обладают еще одним очень важным качеством: их действие носит накопительный характер и продолжается даже после того, как препарат выведен из организма.

В перечень гипотензивных препаратов последнего поколения (третьего) входят лозартан, физиотенз, эгилок.

Читайте также:

Лозартан (Losartan): инструкция, применение

Препарат Лозартан - антагонист рецепторов ангиотензина II. Его назначают людям с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. Лозартан снижает вероятность возникновения инсульта, защищает почки, позволяет увеличить физические нагрузки людям с сердечной недостаточностью. Препарат усиливает действие прочих гипотензивных препаратов. Он категорически противопоказан беременным женщинам, на время его приема необходимо прекратить грудное вскармливание.

Как принимать лозартан, должен сказать врач, поскольку в каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным. Как правило, назначается небольшая доза, которая постепенно увеличивается до стабилизации состояния больного.

Физиотенз (моксонидин): чудо-таблетка?

Среди лекарственных препаратов нового поколения центрального действия стоит выделить физиотенз. Обладая очень высокой биодоступностью, лекарство достигает максимальной концентрации в плазме крови примерно через час, а через 2 заканчивается период полувыведения. 90% средства выводится из организма с мочой. Физиотенз, показаниями к применению которого считаются снижение цифр артериального давления и лечение гипертензии, не оказывает тератогенного, мутагенного и канцерогенного влияния, что подтверждено клиническими испытаниями.

После начала курса приема физиотенза у больных наблюдается значительное снижение давления, а после прекращения не возникает синдрома отмены, полученный эффект сохраняется. У пациентов, принимающих данный препарат , отмечается отсутствие резких скачков АД даже в стрессовых ситуациях . Поэтому лекарство можно применять водителям и людям, занятым трудом, требующим внимания и собранности.

Эгилок: достаточно одной таблетки

Выбирая в качестве лекарственного препарата эгилок, показанием к применению которого тоже является артериальная гипертензия, нужно принимать во внимание и сопутствующие симптомы : учащение сердцебиения, ишемическую болезнь сердца, аритмию, сердечную недостаточность, угрозу инсульта и инфаркта. Эгилок снижает ЧСС, облегчает приступы стенокардии, улучшает общее самочувствие . Максимальное действие наблюдается через 90 минут после приема. Дозировку подбирает лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих недомоганий.

Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия

С. Ю. Штрыголь, доктор медицинских наук, профессор,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Неблагоприятная тенденция уменьшения продолжительности жизни населения в Украине в значительной степени обусловлена высокой смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых важнейшие позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими причинами: недостаточной выявляемостью заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АД) — гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; слабой осведомленностью пациентов о том, что у них повышено АД (примерно каждый третий пациент не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; зачастую неадекватным выбором фармакотерапии и поэтому недостаточной ее эффективностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % . В Украине он, к сожалению, значительно ниже.

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД — 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.

В мире проведены широкомасштабные исследования, которые позволили разработать новые классификации артериальной гипертензии. Определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии . Основу лечения артериальной гипертензии составляет фармакотерапия. Еще недавно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата или переходили к следующей ступени лечения, добавляя к используемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сегодня на основании результатов крупных многоцентровых исследований рекомендуется максимальная индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Показано, что наименьшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности , нарушений кровообращения в сетчатке глаза со снижением зрения и др.) имеет место у пациентов с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст., достигнутым в ходе лечения. Ведь опасно не само по себе повышенное значение АД (оно направлено на обеспечение кровоснабжения различных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения — при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стенки и др.). Опасность представляют прежде всего уже упомянутые прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).

Современный арсенал лекарств дает много возможностей и для монотерапии, и для комбинированного гипотензивного лечения. Анализ данных литературы показывает, что комбинированного лечения требует примерно 70 % больных, у значительно меньшего количества пациентов достаточный эффект оказывает монотерапия.

Эффективный контроль АД, улучшение состояния органов-мишеней, повышение качества жизни лучше достигается путем использования комбинированной фармакотерапии. Наиболее удобны официнальные комбинированные препараты. Их достоинства вполне очевидны:

• сочетание двух и более компонентов позволяет одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания (например, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем; на кальций-зависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшающие вазоконстрикцию, и на состояние выделительной функции почек, что уменьшает задержку натрия и воды в организме), в итоге повышается эффективность и надежность контроля АД;
• сочетание различных механизмов действия благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
• компоненты комбинированных препаратов применяются в умеренных дозах, что обычно означает хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
• применение комбинированных препаратов удобнее, поскольку нет необходимости оценивать совместимость компонентов, принимать одновременно 2–3 препарата; кроме того, как правило, комбинированные препараты благодаря большой длительности действия принимают 1 раз в день, а это уменьшает вероятность пропуска приема лекарства и повышает комплайенс пациента — его приверженность лечению, готовность соблюдать рекомендации.

Все шире используются фиксированные комбинации двух и даже трех препаратов в малых дозах. Их прием обладает перечисленными достоинствами и наиболее удобен пациенту. Рекомендуются следующие наиболее рациональные комбинации гипотензивных препаратов:

• β-адреноблокатор + мочегонный препарат;
• β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (только дигидропиридинового ряда!);
• β-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
• ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик;
• блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II);
• α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;
• препарат центрального действия + диуретик;
• возможны также сочетания трех и даже четырех компонентов, в том числе гипотензивных и гипохолестеринемических.

Не все комбинированные препараты гипотензивного профиля действия, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины, ориентированы на подобные сочетания. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

Из препаратов, содержащих три и более компонентов (табл. 1), только один — Тонорма — объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: кардиоселективный β1 -адреноблокатор, мало проникающий в головной мозг (атенолол), дигидропиридиновый вазодилататор (нифедипин), тиазидный длительно действующий диуретик (хлорталидон). Рассматриваемая синергидная композиция является достаточно эффективной: в открытом клиническом исследовании показано, что прием одной таблетки в сутки у 66 % пациентов снизил АД до 140/90 мм рт. ст. и более низких значений , еще у 20% больных применение Тонормы дало умеренный результат, т.е. эффективность составила 86 %. Незначительные побочные эффекты, не требовавшие отмены препарата, отмечались только у 8 % больных.

Таблица 1. Примеры многокомпонентных гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке Украины

Препарат Состав Форма выпуска Производитель Тонорма Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг + нифедипин 10 мг Таб. п/о № 10 Дарница, Украина Адельфан-эзидрекс Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + гидрохлортиазид 10 мг Таб. № 250 Sandoz Privat, Индия Радельфан-дрекс Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + дихлотиазид 10 мг Таб. № 10, № 400 Elegant, Индия Кристепин Клопамид 5 мг + дигидроэргокристина мезилат 0,58 мг + резерпин 0,1 мг Др. № 15, №30 Lechiva, Чехия Норматиск Клопамид 5 мг + резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,5 мг Таб. п/о № 20 Фарма Старт, Украина Андипал-В Анальгин 250 мг + бендазола г/х 20 мг + папаверина г/х 20 мг Таб. № 10 Монфарм, Украина

Благоприятно в фармакотерапии артериальной гипертензии сочетание β-адреноблокатора и диуретика (табл. 2). β-адреноблокатор, уменьшая симпато-адреналовые влияния на миокард, обеспечивает уменьшение ударного и минутного объема сердца, при длительном применении несколько уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Диуретик, усиливая почечную экскрецию натрия и воды, сокращает объем циркулирующей крови, а также оказывает расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Входящий в состав вискальдикса пиндолол является неселективным β-адреноблокатором, клопамид — тиазидным мочегонным средней длительности действия. В составе двух других препаратов (тенорет, атенол-Н) — кардиоселективный β1 -адреноблокатор атенолол в сочетании с тиазидовым диуретиком — хлорталидоном. Обсуждая эти синергидные в отношении нормализации АД сочетания, следует отметить, что возможность их применения лимитируется бронхообструктивными заболеваниями, особенно бронхиальной астмой, и сахарным диабетом, поскольку возможно неблагоприятное влияние на углеводный обмен . Однако малые дозы тиазидовых диуретиков, входящие в состав комбинированных препаратов, влияют на метаболические процессы незначительно. Кроме того, уменьшение экскреции кальция на фоне лечения этими препаратами является благоприятным моментом в лечении женщин, страдающих артериальной гипертензией в постменопаузе. Как показано в исследовании SHEP, лечение β-адреноблокаторами и диуретиками позволяет на 34 % снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие β-адреноблокатор и диуретик

Следующая группа комбинированных препаратов — это β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (табл. 3). β-адреноблокатор уменьшает работу сердца, а амлодипин обеспечивает длительное снижение тонуса резистивных сосудов. При этом нет взаимного усиления побочных эффектов со стороны сердца — амлодипин, как и другие дигидропиридины, мало влияет на миокард, не вызывает брадикардию и замедление проводимости, как β-адреноблокатор. Назначаемый отдельно амлодипин (в начальной дозе 2,5 мг, далее — 5–10 мг) позволяет в течение 8 недель достигнуть целевого давления 140/90 мм рт. ст. у 72,4 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечаются в 5 % случаев. β-блокатор потенцирует его гипотензивное действие. Кроме того, такая комбинация снижает риск синдрома отмены (напомним, что резкое прекращение приема β-блокаторов недопустимо из-за риска развития гипертензивного криза, обострения течения ишемической болезни сердца).

Таблица 3. Комбинированные гипотензивные препараты, содержащие дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и β-адреноблокатор

Благоприятны также выраженное сосудорасширяющее и умеренное диуретическое, антиатерогенное действие блокатора кальциевых каналов, отсутствие нарушений со стороны обмена углеводов и мочевой кислоты .

Все большее значение приобретают в гипотензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиками. По количеству торговых наименований они преобладают над другими комбинированными гипотензивными средствами. Примеры таких препаратов приведены в табл. 4. Они представляют собой эффективные гипотензивные комбинации, снижающие АД и за счет уменьшения работы сердца, и за счет уменьшения тонуса сосудов. При этом важно, что ингибиторы АПФ (особенно последнего поколения — эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) и индапамид обладают кардиопротекторным действием — эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка (на 13–25 %), а также проявляют нефропротекторные свойства. Периндоприл и индапамид представлены в препаратах нолипрел, нолипрел-форте. Высокая эффективность комбинаций ингибиторов АПФ и диуретиков неоднократно подтверждена в контролируемых исследованиях. Так, эналаприл (стартовая доза 5 мг, далее — 10 и 20 мг в сутки) позволил выйти на целевой уровень АД 67 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечались в 17 % случаев. Ко-ренитек в течение 16-недельного применения у пациентов с умеренной и тяжелой формами гипертонической болезни уменьшил дневное АД в среднем на 14,9/8,9 мм рт. ст., ночное — на 18,8/11,4 мм рт. ст., нормализовал суточный ритм АД. Целевое систолическое АД достигнуто у 77 % пациентов, диастолическое — у 69 %. Кроме того, ко-ренитек значительно редуцировал микроальбуминурию, что подтверждает его нефропротекторные свойства. Эти данные показывают, что комбинированные препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик, способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертензии.

Таблица 4. Препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик

Препарат Состав Форма выпуска Производитель Капозид Каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 30 BMS,США Капотиазид-КМП Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 20 Киевмедпрепараты, Украина Каптопрес-Дарница Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 10 Дарница, Украина Липразид 10 Лизиноприл 10 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 30, № 50, № 100 Борщаговский ХФЗ, Украина Липразид 20 Лизиноприл 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 30, № 50, № 100 Борщаговский ХФЗ, Украина Нолипрел Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг Таб. № 30 Servier, Франция Нолипрел форте Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг Таб. № 30 Servier, Франция Фозид 10 Фозиноприл натрий 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 14, № 20, № 28 BMS Italy, Италия Фозид 20 Фозиноприл натрий 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 14, № 20, № 28 BMS Italy, Италия Ко-Ренитек Эналаприла малеат 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 14, № 28, № 56 MSD USA, США Эналаприл-Н-Здоровье Таб. № 20, № 30, № 40, № 60 Здоровье, Украина Эналаприл-Н Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 20 Львівтехнофарм, Украина; Genom Biotech, Индия Эналаприл-НL-Здоровье Таб. № 20, № 30, № 40, № 60 Здоровье, Украина Эналаприл-НL Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 20 Львівтехнофарм, Украина Эналозид Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 10, № 20 Фармак, Украина Энап 20 HL Таб. № 20, № 30, № 60, № 100 KRKA, Словения Энафрил Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 6, № 2, № 120 Стирол, Украина Энаприл Н Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 20 Genom Biotech, Индия

Менее обширный на фармацевтическом рынке Украины ассортимент комбинаций ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов представлен в табл. 5. Верапамил (входит в состав препарата тарка) вызывает ритмзамедляющий эффект, преимущественно уменьшает работу сердца. Амлодипин практически не влияет на частоту сердечных сокращений, главным образом уменьшает сопротивление сосудов, потенцируя гипотензивное действие ингибитора АПФ. В этих сочетаниях привлекательна метаболическая нейтральность обоих компонентов, что дает возможность применять их у больных сахарным диабетом. Рассматриваемые лекарственные комбинации благоприятно влияют на гипертрофированный миокард, повышают качество жизни.

Таблица 5. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов

Нельзя не обратить внимание на такие комбинированные препараты, как блокаторы рецепторов к ангиотензину-II в сочетании с диуретиками (табл. 6). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II нивелируют влияние ангиотензина на сердечно-сосудистую систему посредством избирательной блокады рецепторов типа АТ1. При этом кандесартан становится активным лишь после ряда метаболических превращений в печени, остальные перечисленные в таблице препараты сами по себе обладают фармакологической активностью, а лозартан имеет еще и несколько активных метаболитов с сильным и продолжительным действием. У эпросартана (теветен) имеется дополнительный механизм действия, которого нет у остальных представителей данной группы: он влияет на симпатическую нервную систему, тормозя высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон , и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов в гладких мышцах сосудов. Лечение гизааром, судя по результатам клинических исследований , обеспечивает эффективный контроль АД у 76 % пациентов. Близкие значения эффективности комбинации другого антагониста ангиотензиновых рецепторов — ирбесартана — с гидрохлортиазидом (77 % для систолического и 83 % — для диастолического АД) получены в исследовании INCLUSIVE . У больных артериальной гипертензией нередко встречается гиперурикемия. Тиазидовый диуретик гидрохлортиазид, входящий в состав комбинированных препаратов, сам может вызывать вторичную гиперурикемию и подагру. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, особенно лозартан, входящий в состав гизаара, увеличивает экскрецию мочевой кислоты и снижает уровень гиперурикемии.

Таблица 6. Гипотензивные препараты, содержащие блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик

Препарат Состав Форма выпуска Производитель Гизаар Лозартан калия 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. п/о № 14, № 28 MSD USA, США Кандесар Н Кандесартан 8 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 30 Ranbaxy, Индия Микардис плюс Телмисартан 40 мг или 80 мг + гидрохлортиазид 12,5мг Таб. № 14, № 28 Boehringer Ing., Германия Прайтор плюс Телмисартан 40 мг или 80 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 28 GlaxoSmithKline, Великобритания Теветен плюс Эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. п/о № 14, № 28, № 56 Solvay Germany, Германия

Диуретики, как уже отмечалось, входят в число антигипертензивных препаратов первого ряда. До 30 % пациентов достигают целевого уровня АД путем применения наиболее широко распространенного гидрохлортиазида. Недостаток этого препарата — высокая частота электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии. Поэтому рационально комбинировать его с калийсберегающими мочегонными препаратами, такими как триамтерен и амилорид (табл. 7). Возможны гипомагниемия, гиперурикемия, нарушения обмена холестерина и глюкозы (поэтому не следует применять эти препараты у пациентов с сахарным диабетом). Иногда возникает импотенция, что следует учитывать при выборе препарата конкретному пациенту.

Таблица 7. Комбинированные мочегонные препараты

Развитию артериальной гипертензии способствуют гиперхолестеринемия и атеросклероз. К сожалению, на фармацевтическом рынке Украины пока отсутствуют комбинированные гипотензивные препараты, в состав которых входят гипохолестеринемические средства.

↓ секреция альдостерона корой надпочечников

↓ инактивация брадикинина

Блокаторы АТ 1 -рецепторов ангиотензина II

Блокада АТ 1 -рецепторов, сопровождаемая активацией АТ 2 -рецепторов →↓спазма артериол; почечного кровотока и выделения Nа + и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД

Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:

Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.

Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.

Нужно использовать препараты длительного действия.

Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:

Диуретик+β- блокатор + антагонист Са 2+ или

Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или

Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор

При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.

Таблица 4-3. Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп

Гипотензивный препарат	Комбинация
	Рациональная	Нежелательная
Диуретики	Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ	Нифедипин
Клофелин	Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ	Допегит, резерпин, сердечные гликозиды , антиаритмические препараты , нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО
β- адреноблокаторы	Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ	Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики
Гидралазин	Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ	Нифедипин
Резерпин	Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин	Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО

В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.

Таблица 4-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний

Показания	Препараты выбора
Сердечная недостаточность	Диуретики Ингибиторы АПФ
Стенокардия	β-адреноблокаторы Антагонисты кальция
Пожилой возраст	Диуретики Антагонисты кальция
После инфаркта миокарда	β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Диабетическая нефропатия	Ингибиторы АПФ
Метаболический синдром
Сухой кашель при лечении ИАПФ	Антагонисты рецепторов АТ II
Гипертрофия простаты	α-адреноблокаторы

Таблица 4-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств

Класс препаратов	Побочные эффекты	Противопоказания
Диуретики	Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства , тромбоцитопения, уровня холестерина и триглицеридов
Неселективные β-адреноблокаторы	↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость ; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД	Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-IIIстепени;
Ингибиторы АПФ	Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность
Антагонисты кальция	Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады	Застойная сердечная недостаточность.
Α-адреноблокаторы	“Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы)	Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность.
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна;	Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания).

При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са 2+ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.

Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид , оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:

блокадой Са 2+ -каналов и снижением ОПСС;

стимуляцией синтеза простагландинов I 2 и E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;

агонизмом в отношении К + -каналов.

Гипотензивный эффект антагонистов Са 2+ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.

Основные фармакологические эффекты иАПФ:

Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; активности парасимпа-тической системы; высвобождения NO.

Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.

Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.

Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.

Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; натрийуреза и диуреза с задержкой К.

Метаболические: ↓инсулинорезистентности; синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.

Побочные эффекты и АПФ

головная боль

головокружение

тошнота, снижение аппетита

утомляемость

неврологические расстройства

гиперкалиемия

усугубление почечной недостаточности

сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)

ангионевротический отек

аллергические реакции

Колосов А.С. 1 , Прошин А.В. 2

1,2 Студент 4 курса лечебного факультета, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

СРАВНЕНИЕ СТОИМОСТИ КОМБИНАЦИЙ И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ С ФИКСИРОВАННЫМИ ДОЗАМИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аннотация

В данной статье сравнивается стоимость между различными комбинациями антигипертензивных лекарственных средств и комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств. Информация может быть полезна медицинским работникам для подбора более бюджетной и доступной для пациента фармакологической терапии в лечении артериальной гипертонии.

Ключевые слова : антигипертензивные, комбинации, сравнение, стоимость.

Kolosov A.S. 1 , Proshin A.V. 2

1,2 Student of the Internal Medicine Faculty, Kirov State Medical Academy

COMPARISON OF COST BETWEEN COMBINATIONS AND COMBINED FIXED-DOSE ANTIHYPERTENSIVE DRUGS

Abstract

This article compares the cost between the various combinations of antihypertensive drugs and combined fixed-dose multiple antihypertensive drugs. The information may be useful for the health workers to select budget available for the patient pharmacological therapy in the treatment of hypertension.

Keywords : antihypertensive, combinations, compare, cost.

Введение

Под термином “артериальная гипертония” подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире.

Артериальная гипертония является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Необходимость снижения артериального давления при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами.

Комбинированная терапия – перспективный подход к лечению АГ
Начальный этап медикаментозного лечения АГ предусматривает применение одного антигипертензивного препарата в низких или средних терапевтических дозах, что зачастую оказывается малоэффективным. Повышение дозы препарата часто сопровождается появлением побочных эффектов. В результате часть больных либо вовсе прекращает лечение, либо не достигает адекватного контроля над АД.

Неоспоримыми преимуществами комбинированной терапии являются:

1. Значительное усиление антигипертензивного эффекта. Назначение рациональных комбинаций обусловливает не просто механическое сложение эффективности двух лекарственных средств, а потенцирование их действия.
2. Уменьшение частоты побочных эффектов. Это связано с тем, что при комбинированной терапии применяют более низкие дозы препаратов, входящих в состав комбинации, а чем ниже дозы, тем меньше побочных эффектов.
3. Увеличение количества пациентов, которые ответят на лечение, т.е. у которых назначение препарата приведет к желаемому снижению АД.
4. Наиболее эффективная защита органов-мишеней АГ и, следовательно, более эффективное снижение риска осложнений.

Таким образом, рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь у максимального количества пациентов хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью, безопасностью лечения и выраженными органопротективными свойствами.

Целью работы является определение стоимости различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и сравнение их со стоимостью комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. Выявление стоимости различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и определение самой дорогой и самой дешевой комбинации.
2. Выявление стоимости комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких антигипертензивных лекарственных средств и определение самого дорогого и самого дешевого препарата.
3. Сравнение между стоимостью комбинациии антигипертензивных лекарственных средств и комбинированным препаратом с фиксированными дозами этих же лекарственных средств.

Для сравнения были выбраны:

1. комбинации антигипертензивных лекарственных средств:
• иАПФ (эналаприл 20 мг. – 28 шт.) + тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.);
• БРА (лозартан 100 мг. – 30 шт.) + тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.);
• иАПФ (лизиноприл 10 мг. – 30 шт.) + АК (амлодипин 5 мг. – 30 шт.);
• БРА (лозартан 50 мг. – 30 шт.) + АК (амлодипин 5 мг. – 30 шт.);
• БАБ (метопролола тартрат 50 мг. – 30 шт.) + АК (фелодипин 5 мг. – 30 шт.);
• АК (амлодипин 10 мг. – 30 шт.) + БАР (валсартан 160 мг. – 28 шт.);
• тиазидный диуретик (гидрохлортиазид 25 мг. – 20 шт.) + калийсберегающий диуретик (верошпирон 25 мг. – 20 шт.);
1. комбинированные препараты с фиксированными дозами антигипертензивных лекарственных средств:
• Ко-ренитек (эналаприл 20 мг., гидрохлортиазид 12,5 мг.) – 28 шт.
• Гизаар (лозартан 100 мг, гидрохлортиазид 12,5 мг.) – 28 шт.
• Экватор (амлодипин 5мг., лизиноприл 10 мг.) -30 шт.
• Амзаар (амлодипин 5мг., лозартан 50мг.) – 30 шт.
• Логимакс (фелодипин 5мг, метопролола тартрат 50мг.) – 30 шт.
• Эксфорж (амлодипин 10мг., валсартан 160мг.)- 28шт.
• Триампур (триамтерен 25мг., гидрохлортиазид 12,5мг.) – 50 шт.

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II, АК – антагонист кальция, БАБ – бета-андреноблокатор.

Результаты исследования:

В ходе исследования была определена стоимость в рублях различных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств и комбинированных препаратов с фиксированной дозой, и разница между их стоимостью. Результаты представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Таким образом было выяснено, что самой дешевой комбинацией антигипертензивных средств является комбинация иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и составляет 127р., а самой дорогой – АК + БАР (Амлодипин + Валсартан) и составляет 388р. Самым дорогим комбинированным препаратом с фиксированной дозой оказался «Эксфорж» и его стоимость составляет 1828р., а самым дешевый – «Ко-ренитек» со стоимость 325р.

Также было определено, что любая из комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не превышает по стоимости комбинированные препараты с фиксированными дозами тех же самых лекарственных средств, входящих в состав комбинаций. Самой большой в процентном соотношении оказалась разница между комбинацией иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и препаратом «Экватор» и составляет 80% (498р.), а наименьшая разница – между комбинацией (Гидрохлортиазид + Верошпирон) и препаратом «Триампур» и составляет 33% (108р).

Выводы:

1. Самой дорогой комбинацией антигипертензивных лекарственных средств оказалась АК + БАР (Амлодипин + Валсартан), а самой дешевой – иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин).
2. Самым дорогим комбинированным препаратом с фиксированной дозой оказался «Эксфорж», а самым дешевым – «Ко-ренитек».
3. Любая из комбинаций антигипертензивных лекарственных средств не превышает по стоимости комбинированный препарат. Самой большой оказалась разница между комбинацией иАПФ + АК (Лизиноприл + Амлодипин) и препаратом «Экватор», а наименьшая разница – между комбинацией тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик (Гидрохлортиазид +Верошпирон) и препаратом «Триампур».

Литература

1. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. [Электронный ресурс] URL: http://www.rlsnet.ru/ (дата обращения 16.12.2015г.)
2. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс] URL: http://grls.rosminzdrav.ru/ (дата обращения 17.12.2015)
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Клинические рекомендации. [Электронный ресурс] URL:http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения 17.12.2015г.)
4. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации. [Электронный ресурс] URL:http://medi.ru/doc/g243803.htm (дата обращения 18.12.2015г.)
5. Русский медицинский журнал. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: что нового? [Электронный ресурс.] URL:http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_terapiya_arterialynoy_gipertonii_chto_novogo/ (дата обращения 17.12.2015г.)

References

1. Jenciklopedija lekarstv i tovarov aptechnogo assortimenta. URL: http://www.rlsnet.ru/ (Accessed 16.12.2015)
2. Gosudarstvennyj reestr lekarstvennyh sredstv. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/ (Accessed 17.12.2015)
3. Diagnostika i lechenie arterial’noj gipertenzii. Klinicheskie rekomendacii. URL:http://cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ (Accessed 17.12.2015)
4. Kombinirovannaja terapija arterial’noj gipertonii: fokus na nefiksirovannye kombinacii. URL:http://medi.ru/doc/g243803.htm (Accessed 18.12.2015)
5. Russkij medicinskij zhurnal. Kombinirovannaja terapija arterial’noj gipertonii: chto novogo? URL:http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Kombinirovannaya_terapiya_arterialynoy_gipertonii_chto_novogo/ (Accessed 17.12.2015)

- β- адреноблокатор + диуретик;

Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик;

Антагонист кальция (дигидропиридин) + β- адреноблокатор;

Антагонист кальция + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II;

А 1 – адренолокатор + β- адреноблокатор.

Наряду с гипотензивной терапией, по показаниям назначаются гиполипидемические (статины), противоаритмические и седативные средства, дазагреганты (аспирин), используется психо- и иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение (массаж воротниковой зоны, электросон, ЛФК). Лечение больных ГБ III стадии включает дополнительные мероприятия, с учетом характера поражения органов-мишений.

Лечение гипертонических кризов

Неосложненный криз расценивается как неотложное состояние, не требующее обязательной госпитализации. Для его купирования обычно используются таблетированные короткодействующие лекарственные средства (перорально, либо сублингвально), эффект которых проявляется через 5-15 минут после приема и сохраняется до 4 – 6 часов:

Каптоприл (капотен) по 6,25 – 50 мг сублингвально или внутрь;

Нифедипин (коринфар) 10- 20 мг сублингвально или внутрь (препарат не должен использоваться при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии из-за опасности чрезмерного снижения АД и усуглубления ишемии сердца или головного мозга);

Клофелин (клрнидин) по 0,075 – 0,15 мг сублингвально или внутрь;

Празозин внутрь по 1 -2 мг;

Фуросемид внутрь 20 – 40 мг;

Лабеталол внутрь по 100 – 200 мг.

Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. После стабилизации состояния назначают длительно действующие гипотензивные препараты.

Осложненный криз расценивает как критическое состояние, требует обязательной госпитализации больного в палату интенсивной терапии и быстрого снижения АД с помощью парентерального введения быстродействующих гипотензивных препаратов. Во избежание гипоперфузии и ишемии головного мозга, почек, миокарда в течение первых двух часов АД должно быть снижено на 25%, в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт ст. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5 – 19 минут, а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Выбор лекарственного препарата определяется характером повреждения органов-мишений.





Почти при всех формах осложненного гипертонического криза показана внутривенная инфузия артериолярного и венозного вазолилататора нитропруссида натрия в 5% растворе глюкозы в дозе 0,25 – 1,0 мкг/кг веса больного в минуту. Гипотензивный эффект наступает уже через 2 – 5 минут. Быстрое действие оказывает и лабетолол (а 1 - и β-адреноблокатор), который вводят внутривенно медленно в дозе 2мл 1% раствора. При необходимости инъекции повторяют с промежутками в 10 минут. Применяется также эналаприлат в дозе 1 мл 0,125% раствора в физиологическом растворе внутривенно в течение 5 минут каждые 6 часов.

С большой осторожностью применяют клонидин (клофелин) в дозе 0,5 – 1 мл 0,01% раствора внутримышечно, подкожно или внутривенно в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 3 - 5 минут). Во избежание ортостатических явлений во время введения препарата и в течение последующих 2 часов больному следует находиться в положении лежа! Не рекомендуется применение клофелина при инфаркте миокарда, мозговом инсульте, отеке легких.

При острой гипертонической энцефалопатии эффективны нитропруссид натрия, лабеталол, а также магния сульфат (внутримышечно или внутривенно медленно 5 – 10 мл 25% раствора), эуфиллин (внутривенно в дозе 10мл 2,4 % раствора в 10 мл физиологического раствора), дибазол (внутривенно или внутримышечно 6 – 8 мл 0,5% раствора). Если энцефалопатия сопровождается судорогами, их устраняют введением 2 мл 0,5% раствора диазепама.

При ишемическом инсульте с гипотензивной целью применяют нитропруссид натрия, лабеталол, эналаприлат.

При геморрагическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии показаны нитропруссид натрия и лабеталол. Для устранения центрального вазоспазма, обусловленного субарахноидальным кровоизлиянием, применяют антагонист кальция нимодипин (внутривенно капельно в физиологическом растворе 5 мл 0,02% раствора вводят в течение часа, через 2 часа при необходимости повторяют введение препарата в той же или удвоенной дозе).

При остром коронарном синдроме показаны нитроглицерин (внутривенно капельно в виде 0,01% или 0,005% раствора со скоростью 5 – 10 мкг в мин.), нитропруссид натрия, лабеталол, эналаприлат.

При отеке легких применяют нитропруссид натрия, эналаприлат, нитроглицерин и фуросемид (внутривенно струйно медленно в дозе 20 – 120 мг).

При эмоциональном возбуждении больного хороший седативный и гипотензивный эффект оказывает дроперидол, который вводится внутривенно струйно в дозе 2 мл 0,25% раствора.

Прогноз

При неосложненном течении и адекватной гипотензивной терапии больные длительно сохраняют трудоспособность. Риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается при некорригируемой АГ и поражении органов-мишеней.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в ограничении воздействия неблагоприятных факторов риска, способствующих возникновению заболевания, здоровом образе жизни (отказ от курения, приема алкоголя, достаточная физическая активность). Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию (при соблюдении рекомендаций в отношении здорового образа жизни.

Контрольные вопросы (лечебное дело) по теме: «Гипертоническая болезнь»

1.Определения понятия "гипертоническая болезнь"(г.б.)..

2.Факторы риска г. б.

3.Отличие г.б. от симптоматической гипертензии.

4.Патогенез г. б.

5.Патанатомические изменения, возникающие при г. б.

6.Классификация г.б. по ВОЗ.

7.Клинические симптомы г.б.

8.Стратификация риска г.б.

9.Каковы клинические проявления г.б. со стороны сердца и крупных сосудов?

10.Чем клинически проявляются поражения мозга, сетчатки глаз и почек при г.б.?

11.Гипертонический криз, симптомы, типы кризов, аускультативные данные.

12.Осложнения г.б.

13.Профилактика г.б.

14.Какие группы антигипертензивных препаратов в настоящее время известны; механизм их действия?

15.Программа поэтапного лечения артериальной гипертонии.

16.Какие группы антигипертензивных препаратов рекомендуют в качестве средств первого ряда?

17.Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе (1типа)?

18.Неотложная помощь при осложненном гипертоническом кризе (11 типа) (отек легких, отек мозга, нарушение коронарного кровообращения).

19.Гипертоническая болезнь и беременность.

20.Гипертоническая болезнь у больных преклонного возраста Особенности госпитализации.

Атеросклероз

Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся систем нарушением липидного обмена с формированием атероматозных бляшек в стенках артерий эластического (аорта и ее ветви) и мышечно – эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов, что приводит к прогрессирующему сужению их просвета и расстройствам кровообращения.

Эпидемиология

Атеросклероз и ассоциированные с ним поражения внутренних органов (ИБС, мозговой инсульт, нефросклероз и др.) занимают первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности и смертности населения большинства развитых стран. С атеросклерозом связано ½ всех смертельных случаев и 1/3 летальных исходов у лиц в возрасте 35-65 лет. Каждые 2 из 3 мужчин прямо или косвенно погибают от заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Долгое время атеросклероз протекает скрытно, проявляясь клинически при сужении просвета артерий на 50% и более. Поле 60 лет атеросклероз выявляется почти у 100% лиц.

Этиология

Атеросклероз – полиэтиологичнское заболевание, в генезе которого играют роль многие внешние и внутренние факторы риска (ФР). Выделяют неуправляемые и управляемые ФР.

К неуправляемым (немодифицируемым) ФР относятся:

1 . Возраст – старше 50 – 60 лет. Особенностью современного течения атеросклероза является частое поражение лиц среднего и даже молодого возраста.

2 . Пол – превалирует мужской. У женщин атеросклероз развивается в среднем на десять лет позже, что несомненно, влияет на большую продолжительность их жизни (в России она составляет в среднем 73 года против 58 у мужчин). До наступления менопаузы эстрогены как бы «оберегают» женщину то многих заболеваний внутренних органов.

3 . Генетическая предрасположенность – связана с наследственным дефектом рецептов липопротеидов низкой плотности. Это открытие американских ученых Д.Гольдштейна и М.Брауна было отмечено в 1985 г. Нобелевской премией.

К управляемым (модифицируемым) ФР относятся:

1 . Дислипидемии – повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов (низкой плотности и очень низкой плотности).

2 . Ожирение – обычно сопровождаются гиперлипидемией и инсулинорезистентностью, способствует формированию метаболистического синдрома и сахорного диабета.

3 . Нерациональное питание – злоупотребление животными жирами, холестерином и легко усвояемыми углеводами, что приводит к дислипидемии.

4 . Артериальная гипертензия – повышает риск развития атеросклероза в 3-4 раза, что связывают с повреждающим действие АГ на эндотелий сосудов. Кроме того, развитие ГБ ассоциируется с нарушением функции эндотелия, что может играть пусковую роль в процессах атерогенеза.

5 . Низкая физическая активность или гиподинамия (сопровождается снижением интенсивности метаболических процессов).

6 . Психо – эмоциональные факторы. При активации САС из жировых депо мобилизуются жирные кислоты для обеспечения организма энергией. Если за стрессом не следуют физические нагрузки (так называемые «неотреагированные эмоции»), неиспользованные жирные кислоты потребляются для синтеза атерогенных липопротеидов. Выд деляют даже «стрессовый тип личности» с повышенной предрасположенностью к атероаклерозу и его осложнениям.

7 . Сахарный диабет – является одним из наиболее значимых ФР в результате выраженного повреждения эндотелия артерий гликозилированными ЛПНП.

8 . Курение – вызывает дисфункцию эндотелия и оказывает протромботическое действие.

9 . Гипергомоцистеинемия – относиться к новому малоизученному ФР атеросклероза. Гомоцистеин является производным незаменимой аминокислоты метионина. Считается, что повышенная концентрация гомоцитеина повреждает эндотелий сосудов.

Современная концепция атерогенеза заключается в том, что каждый дополнительный ФР существенно повышает вероятность развития атеросклероза, особенно при наличии неуправляемых ФР. Успешная коррекция модифицируемых ФР доказательно снижает заболеваемость и частоту осложнений атеросклероза.

Патогенез

Существует несколько теорий развития атеросклероза, в основе которых лежит принцип повреждающего действия различных ФР на эндотелий сосудов с последующим накоплением липидов в поврежденной сосудистой стенке.

I . Липопротеидная теория объясняет развитие атеросклероза системным нарушением липидного обмена с формированием атеросклеротических бляшек в стенке сосудов.

Этой теории предшествовала «холестериновая» теория Н.Н. Аничкова и С.С.Халатова (1946), согласно которой в развитии атеросклероза основная роль отводилась инфильтрации интимы сосудистой стенки холестерином.

Во второй половине XX века были получены новые научные данные о липопротеинах различной плотности, осуществляющих транспорт липидов в организме, в организме, в результате чего была сформулирована современная липопротеиновая теория атеросклероза.

Основными липидами плазмы крови являются холестерин и триглицерибы. Холестерин входит в состав всех клеточных мембран, участвует в синтезе половых и стероидных гормонов, желчных кислот. В мембранах клеток сосредоточено 93% всего холестерина организма человека и лиш 7% приходится на транспортируемых холетерин. Две трети всего холестерина синтезируется в печени (эндокринный холестерин) и одна треть поступает с пищей (эндогенный холестерин) и одна треть поступает с пищей (экзогнный холестрин). Эндогенные триглицериды также синтезируются в печени, а экзогенные – поступают в рганизм с пищей, являясь важным источником энергии для миокарда, скелетной мускулатуры и жировой ткани.

Пищевой холестерин и триглицериды всасываются в тонком кишечнике и в виде хиломикронов попадают в кровоток, где расщепляются до свободных жирных кислот. В расщепленном виде триглицериды транспортируются в жировую и мышечную ткань для энергетических целей, а холестерин – в печень, где используется для синтеза липопротеинов очень низкий плоскости, клеточных мембран и желчных кислот. В состав липопротеинов кроме липидов входят белки – апопротеины В, Е или А.

По липидному и белковому составу, функции и роли в процессе атерогенеза различают три основных класса липротеинов:

1. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) , содержт триглицериды (55%), холестерин (19%) и апопротеины В и Е (8%), ЛПОНП – основная транспортная форма энтогенных триглицеридов, синтезируемых в печени. При поступлении ЛПОНП в кровоток большая часть триглицеридов расщепляется до жирных кислот, которые используются жировой тканью, миокардом и скелетной мускулатурой в качестве энергетического материала. Лишившись триглицеридов, ЛПОНП превращается в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП).

2. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) содержат тригидриды (6%), холестерин (5%) и апопротеины В и Е (22%). Основной функции ЛПНП является транспорт холестерина клеткам периферических тканей. ЛПНП снеиспользованным на периферии холестерином захватываются из кровотока гепатоцитами (посредством специфических поверхностных ЛПН – рецепторов, «узнающих» апопротеины В ти Е) и подвергаются гидролизу с образованием свободного холестерина, белка и жирных кислот. Активность ЛПН – рецепторов зависит от их плотности, потребности клетки в холестерине, уровня обменных процессоров в организме.

Снижение плотности ЛПН – рецепторов определяется генетически детерминированным дефектом гена, кодирующего их синтез. Носительство мутантного гена может быть гомозиготным (атеросклероз развивается с детства) и гетерозиготным (атеросклероз развивается после 40 лет).

При более редких гомозиготных состояниях (1 случай на 1 млн. человек) клеточные рецептороы к ЛПНП отсутствуют совсем или неполноценны. Уже в детском возрасте больные имеют очень высокий уровень ЛПНП в крови – в 8 и более раз превышающий норму. Для коррекции содержания липидов эти лица нуждаются в трансплантации печени, покольку 75% ЛНП-рецепторов сосредоточено на гепатоцитах, или в методах генной инженерии. При более частой гетерозиготной гиперхолестеринемии (1 случай на 500 человек) уровень ЛПНП повышен в 2-3 раза и признаки атеросклероза появляются в зрелом возрасте.

При низком уровне метаболизма (гиподинамия, старения, гипотиреоз и др.) поглощение холестерина из лпнп снижается и липиды накапливаются в плазме крови, что повышает вероятность их проникновения в сосудистую стенку.

При развитии в организме человека свободнорадикального перекисного окисления липидов (при стрессах, различных заболеваниях, недостаточном содержании в тканях антиоксидантов) образуются окисление ЛПНП, которые плохо распознаются ЛНП – рецепторами гепатоцитов и не элиминируются из кровотока. Циркулирующие окисленные ЛПНП захватываются макрофагами, которые при этом трансформируются в пенистые клетки – начальные морфологичские элементы атеросклеротической бляшки.

Таким образом, ЛПНП являются основным атерогенным классом липопротеидов.

3. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) осдержат триглицериды (5%), холестерин (22%) и апопротеины А (40%) и являются антиатерогенным классом липопротеидов. Они осуществляют обратный транспорт избытка холестерина из периферических клеток, в том числе из стенок артерий, в печень, где происходит его утилизация с образованием желчных кислот. Таким образом. чем выше уровень ЛПВП в крови и больше в ЛПВП холестерина, тем меньше вероятность развития атеросклероза.

II. Тромбогенная теория (Рокитанский, 1850) связывает формирование атеросклеротической бляшки с первичным отложением фибрина на поврежденной под влиянием гемодинамического удара крови сосудистой стенке. В дальнейшем фибрин организуется и пропитывается липидами.

В настоящее время эта теория получается практическое подтверждение в хирургических клиниках при проведении ангиопластики, наложении шунтов, протезировании сосудов, трансплантации органов и др. Неизбежное при хирургических манипуляциях повреждение сосудистого эндотелия и активация тромбоцитарного звена гемостаза способствуют быстрому развитию атеросклероза в сосудах, находящихся в зоне оперативного вмешательства, что выявляется с помощью ангиографии.

III. Иммунологическая теория (А.Н.Климов, 1984) связывает развитие атеросклероза с антигенными свойствами ЛПНП и ЛПОНП, обусловливающими формирование циркулирующих иммунных комплексов (липопротеины + антитела к ним + комплемент). При фиксации ЦИК на поврежденном эндотелии сосудов они захватываются макрофагами, образуя пенистые клетки. Измененный эндотелий приобретает свойства аутонтигена и вызывает выработку аутоантител. Аутоиммунный процесс способствует дальнейшему атерогенезу.

IV. Вирусная теория (Бендит, 1983) связывает развитие атеросклероза с инфицированием геповирусом Эбштейна Бара (инфекционный мононуклеоз), онкогенным вирусом Марека, цитомегаловирусами. В поврежденных под воздействием вирусной инфекции клетках эндотелия нарушается липидный обмен. Вирусная теория была обоснована автором экспериментальным путем.

V. Моноклональная теория рассматривает атерогенез, как доброкачественный опухолевый рост, обусловленный пролиферацией отдельных мышечных клеток сосудистой стенки в результате мутации генов под воздействием вирусов или химических веществ, однако, полиморфизм, метаболическая и функциональная гетерогенность клеток атеросклеротической бляшки не согласуются с этой гипотезой.

VI. Воспалительная теория (Ross b Harker, 1976) рассматривает атеросклероз как воспалительную реакцию эндотелия в ответ на разнообразные повреждения. В последние годы широко обсуждается атерогенная роль различных инфекционных агентов (хламидии, Helicobacter pylori и др.).

Многочисленные теории развития атеросклероза не исключают, а дополняют друг друга. Концепция повреждения эндотелия сосудов, как пускового фактора атерогенеза, была впервые высказана ещё в XIX веке Р. Вихровым. В последующих исследованиях происходило утончение характера повреждающего фактора. Наибольшее признание получила липопопротеидная теория. Её убедительным доказательством является генетически обусловленная, семейная гиперлипидемия, приводящая к раннему и резко выраженному атеросклерозу.

Следует отметить, что существует также мнение, что атеросклероз является не заболеванием, а «природно – видовым возрастным явлением», то есть отражением процессов старения организм (И.В.Давыдовский, 1969).

Морфология атеросклероза.

Различают три сади формирования атеросклеротической бляшки (атерогенеза)

1 стадия – образование липидных пятен и жировых полосок.

В результате повреждения эндотелия в интиму артерий проникают липиды (холестерин) и макрофаги. Макрофаги поглощают липиды и превращаются в пенистые клетки, из которых в интиме артерий образуются липидные пятна и липидные полоски. Происходит пролиферация гладкомышечных клеток, которая приводит к выпячиванию эндотелия в просвет сосудов. Со временем клеточная оболочка пенистых клеток разрушается, и липиды попадают во внеклеточное пространство.

2 стадия – образование фибринозной бляшки.

В интиме сосудов в участках осложнения липидов разрастается соединительная ткань, что приводит к образованию фиброзных бляшек, в центре которых находиться мягкое липидное ядро, содержащее холестерин. Бляшки имеют плотную капсулу, состоящую из эндотелиальных, гладкомышечных и пенистых клеток (макрофагов), Т – лимфоцитов и фиброзной ткани, отделяющую липидное ядро от просвета сосуда. Фиброзная бляшка выступает в просвет сосуда, нарушая региональный кровоток.

3 стадия – формирования «осложненной» атеросклеротической бляшки.

Происходит нарушение целостности бляшки – разрывы фиброзной капсулы, кровоизлияния в бляшку, появление трещин и язв. При этом в просвет сосудов выпадает липидный детрит, который может стать источником эмболии в отдаленные органы. На язвенной поверхности бляшки легко образуются пристеночные тромбы (атеротромбоз), которые резко ограничивают сосудистый кровоток и проявляются клинически прогрессированием заболевания, ассоциированным с локализацией «осложненной» бляшки (прогрессирующая стенокардия, ТИА и т.д.

Завершающий морфологической стадии атерогенеза является отложение солей кальция в липидные массы и фиброзную ткань капсулы (атерокальциноз).

Как правило, клинические признаки атеросклероза возникают в далеко зашедшей стадии патологического процесса при сужении просвета пораженных артерий на 50% и более. Некоторая степень обратимости присуща атеросклеротической бляшке на любой стадии развития за счет липидных компонентов при адекватной гиполипидемической терапии.

Классификация

Согласно общепринятой классификации А.Л. Мясникова (1965), в развитии атеросклероза выделяют два периода – начальной (доклинический) клинических проявлений. Период клинических проявлений проходит три стадии: ишемическую, некротическую и фиброзную. Выделяют фазы прогрессирования, стабилизации и репрессирования атеросклеротического процесса. По локализации различают атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных, периферических артерий.

Клиника атеросклероза зависит от локализации и степени выраженности атеросклеротического процесса.

Объективно можно выявить общие признаки, характерные для атеросклероза любой локализации:

· ксантелазмы (желтоватые образования в области верхнего века, обусловленные отложением липидов) и ксантомы;

· старческая корнеальная дуга (arcus senilis) – светло – серая полоска по периферии роговицы;

· симптом червячка – видимая пульсация извитых плотноватых на ощупь артерий, например, плечевых;

· внешние признаки преждевременного старения – раннее поседение, снижение тургора кожи.

Атеросклероз аорты

Аорта поражается атеросклерозом в первую очередь, особенно ее восходящий отдел и дуга. Клинически заболевание проявляется болевым синдромом – аорталгией в виде давящих или жгучих болей за грудиной, иррадиирующих в руки, шею или спину. В отличие от стенокардии, аорталгия не имеет приступообразного характера, может продолжаться в течение нескольких часов или дней, нередко сочетается с парестензиями в верхних конечностях. При пальпации выявляется усиленная пульсяция дуги аорты над верхним краем грудины. Перкуторно во II межреберье определяется увеличение ширины сосудистого пучка (больше 4 – 6 см.) При аускультации во II межреберье справа от грудины на аорте выслушивается акцент II тона с металлическим оттенком и систолический шум, связанный с завихрениями крови из-за неровной внутренней поверхности склерозированной аорты. Систолический шум усиливается при поднятии рук и отклонении головы назад (положительный симптом Сиротинина – Куковерова). Характерна изолированная систолическая АГ вследствие ограничения систолического растяжения стенок аорты. Пульсовое давление повышено. Иногда наблюдается асимметрия АД и наполнения пульса на верхних конечностях, свидетельствующие о нарушении кровотока вследствие формирования атеросклеротической бляшки у места отхождения правой или левой подключичной артерии.

Атеросклероз брюшной аорты проявляется хроническим или острым нарушением мезентерального кровообращения: ишемическими моторными и секреторными расстройствами органов брюшной полсти, проявляющимися обычно во время пищеварительной нагрузки.

Клиническая картина абдоминальной ишемической болезни складывается из следующих симптомов:

· приступообразные боли в эпигастрии или вокруг пупка, возникающие через 20 – 30 минут после еды на высоте пищеварения, продолжается 1-2 часа и купирующиеся нитроглицерином и спазмолитиками («angina abdominalis» - брюшная жаба);

· прогрессирующие похудение, связанное с нарушением секреторной функции пищеварительных желез и всасывательной функции кишечника.

Тяжелым осложнением абдоминальной ишемической болезни являются острый тромбоз мезентериальных артерий, первыми признаками которого являются интенсивные приступообразные боли в животе и рвота. Боли первоначально локализуя в эпигастрии или области пупка, а затем распространяются по всему животу. Первые часы катастрофы живот мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет. При несовременной диагностике или отсутствии адекватного лечения, в том числе хирургического, в течение нескольких часов или 1-2 суток состояние больного резко ухудшается в связи с развитием гангрены кишечника и кишечной непроходимости. Нарастает эндокринная интоксикация, исчезает перистальтика кишечника, появляются признаки разлитого перитонита и наступает смерть. При подозрении на мезентериальный тромбоз необходима срочная консультация хирурга.

Аневризма аорты.

Аневризмой аорты считаю локальные мешковидные выбухания стенки аорты или диффузное расширение диаметра всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Формирование аневризмы возможно в любом отделе аорты.

Аневризма грудной аорты выявляется обычно у лиц старше 50 лет. Клиническая картина аневризмы складывается из гемодинамических нарушений и симптомов сдавления соседних органов. Сдавления трахеи и главного бронха проявляется одышкой, кашлем, иногда – стридорозным дыханием. Сдавление правого главного бронха наблюдается при аневризме восходящей части аорты, а левого бронха и пищевода – при аневризме дуги или нисходящей части. Сдавление аневризмой дуги аорты левого возвратного нерва вызывет парез или паралич левой голосовой связки, что сопровождается охриплостью голоса. При больших размерах аневризмы восходящей части аорты может наблюдаться сдавление верхней полой вены с появлением отечности лица.

Наиболее грозным осложнением атеросклероза аорты является расслаивающая аневризма аорты. Она характеризуется разрывом интимы аорт (во время гипертонического криза или физического усилия) и проникновением крови в среднюю оболочку. Образовавшаяся гематома расслаивает стенку аорты и может распространиться до брюшного отдела аорты. При это возможен полный разрыв аорты и массивное внутреннее кровотечение (в полость перикарда или плевральную полость).

Клинические признаки расслоения грудной аорты проявляются внезапным появлением интенсивной жгучей боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Боль имеет мигрирующий характер: начавшись в области грудины, она постепенно перемещается по ходу расслоения стенки аорты в область спины, межлопаточного пространства, эпигастрия. АД быстро снижается, развивается острая левожелудочковая недостаточность. При разрыве аорты у больного развивается болевой и геморрагический шок.

Аневризма брюшной аорты чаще встречаются у мужчин. В большинстве случаев она локализуется ниже отхождения от аорты почечных артерий. Аневризма сдавливается органы брюшной полости и нервные сплетения, что вызывает ноющие боли в животе преимущественно слева. При объективном исследовании можно пропальпировать плотное, малоболезненное пульсирующее опухолевое образование слева от позвоночника. Над областью аневризмы часто выслушивается систолический шум. при отсутствии оперативного лечения у большей части больных в течение 1-2 лет наступает разрыв аневризмы. В этом случае появляются внезапные интенсивные боли в животе или поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, коллаптоидным состоянием, резким снижением гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. При физикальном исследовании определяется вздутие живота, пульсирующее опухолевое образование в брюшной полости. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, поскольку аневризма обычно прорывается в забрюшинное пространство с образованием гематомы. при отсутствии экстренного хирургического вмешательства у 50% больных смерть наступает в первые сутки от начала разрыва, а еще у 40% - в последующие 1-5 дней.

Атеросклероз коронарных артерий проявляется различными клиническими формами ишемической болезни сердца, которые в соответствующих разделах данного пособия.

Атеросклероз почечных артерий проявляется реноваскулярной АГ, систолическим шумом над пораженным почечными артериями, ассиметрией размеров почек при одностороннем процессе, со временем – развитием первично сморщенной почки и ХПН.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляются слабостью в ногах, зябкостью и похолоданием конечностей, болями в икроножных мышцах, перемежающейся хромотой, снижением или отсутствием пульсации на бедренных артериях или артериях стоп, появлением трофических, язвенно – некротических изменений тканей нижних конечностей. Систолическое АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних на 20 мм рт.ст. и более. Описанный клинический симптомокомоплекс довольно часто связан с выраженным сужением или полной окклюзией брюшной аорты в области ее бифуркации или обеих подвздошных артерий (синдром Лериша). Заболевание встречается преимущественно у мужчин.

Атеросклероз сосудов головного мозга проявляется различными формами цереброваскулярной болезни (ЦВБ) – дисциркуляторной энцефалопатией (снижение памяти и умственной работоспособности, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головная боль и др.), хронической вертебробазилярной недостаточностью при поражении позвоночных артерий (головокружение, нарушение равновесия и координации движений, шум или звон в ушах, тошнота). Возможны транзиторные ишемические атаки (ТИА). Более тяжелыми осложнениями атеросклероза сосудов головного мозга являются мозговой инсульт (чаще ишемический), выраженные и стойкие расстройства психики (деменция).