Рекомендации по профилактике алкогольного гепатита. Симптомы и лечение, клинические рекомендации, хронический. Лечение алкогольной болезни печени

Изменение структуры печени под воздействием этанола со стойким нарушением функции органа – алкогольная болезнь печени (АБП): МКБ 10 – К70. Клинические проявления патологии типичны для заболеваний системы пищеварения: отсутствие аппетита, подташнивание, ноющая боль под ребрами справа, желтушность кожи и склер, диспепсия. Структура печени прогрессивно перерождается с развитием печеночной энцефалопатии и исходом в цирроз. Для того чтобы верно установить диагноз, необходимо полное клинико-лабораторное обследование пациента, вплоть до биопсии органа. Лечение основано на прекращении контакта с этанолом, приеме комплекса лекарственных средств, включающих гепатопротекторы, иногда требуется трансплантация.

Практически во всех развитых странах винопитие находится на достаточно серьезном уровне: в среднем, до 10 л чистого спирта в год на человека. Россия по уровню алкоголизма находится на 4 месте. В мире около 20 млн. зависимы от этанола, доля АБП достигает 40%. Нужно учитывать, что цирроз составляет только 10% печеночной патологии, для ее развития нужно не менее 10 лет злоупотребления алкоголем.

Факторы развития

Печень – это основной орган, метаболирующий этанол (85%). Остальное приходится на долю желудка. Занимаются утилизацией спирта два фермента: алкогольдегидрогеназа и ацетатдегидрогеназа. Их способность к расщеплению этанола передается по наследству. Чем больше человек пьет, тем активнее работают ферменты, и происходит катаболическое накопление токсических веществ в печени и желудке. Они начинают разрушать гепатоциты, которые немедленно замещаются соединительной тканью. Так формируется цирроз с гипоксией печени. Усугубляют ситуацию следующие моменты:

• Гендерный фактор: женщины заболевают быстрее и переносят патологические изменения очень тяжело.
• Генетическая неспособность вырабатывать разрушающие алкоголь ферменты, что приводит к разрушению гепатоцитов уже малыми дозами алкоголя.
• Нарушенный обмен веществ (сахарный диабет, лишние килограммы).
• Вирусные гепатиты и другие инфекции печени.

Развитие патологии происходит на фоне неумеренного употребления этанола.

Формы патологии

Структурные изменения при гепатопатиях печени принято классифицировать.

Различают:

• Жировой гепатоз – вытеснение липидной вакуолью цитоплазмы гепатоцитов. Развивается в 100% случаев, протекает бессимптомно.
• Липидный гепатит – это вид болезни, связанный с воспалением гепатоцитов с параллельным отложением жира. Всегда имеет подострое течение и характеризуется появлением в клетках печени гигантских митохондрий – энергетических станций клеток, пытающихся переварить жир. Это, по сути, дебют жировой дистрофии печени.
• Гепатофиброз – замещение клеток печени соединительнотканными элементами в пределах органа. Митохондрии гепатоцитов не справляются с чрезмерной нагрузкой, и клетка погибает, ее немедленно замещает соединительная ткань. На этой стадии в процесс вовлекаются капилляры печени, они разрушаются, происходит внутреннее кровотечение, формируется варикоз печеночных сосудов, начинается процесс коагуляции с развитием спонтанного перитонита. Это плохой прогностический признак.
• Цирроз – сморщивание ткани печени из-за практически полного замещения гепатоцитов соединительной тканью с нарушением нормального функционирования органа и изменением его размеров. Развивается портальная гипертензия.
• Печеночна недостаточность (ПН), протекающая остро или хронически и приводящая к полному истощению функции органа.

Патогенез

Механизм развития алкогольной болезни стадиен. Печень претерпевает ряд общих, последовательных преобразований:

• Утилизация метанола ферментами печени с помощью окисления первичного ацетальдегида до ацетата. Это вызывает оксидативный стресс органа и запускает разрушение печени. Происходят все биохимические превращения на уровне микросом.
• Деструкция печеночных клеток способствует нарушению митохондриальных (энергетических) функций, блокировке ДНК гепатоцитов и невозможности их воспроизводства. Оставшиеся клетки печени вступают во взаимодействие с белками дермы. Образуются гепатоколлагеновые комплексы, нарушающие иммунитет печени. Постоянное поступление алкоголя в организм провоцирует образование свободных радикалов, которые избирательно ассоциируются с гепатоцитами, разрушая их, оставляя при этом коллаген нетронутым. Так ткань печени патоморфологически и патоанатомически замещается фиброзом.
• Иммунная система образует токсичные лимфоциты (CD4 и CD8), которые сопровождают острый вариант алкогольного гепатита. Они угнетают иммунокомпетентные клетки, опосредованно поощряют интоксикацию, которая проявляется в желтушности кожи, потере веса, температуре, диспепсии.

Симптомы

Первая симптоматика появляется спустя годы злоупотребления алкоголем, латентный стеатоз дает такую возможность. Но развиваясь она, как и все в алкогольной болезни подчиняется временным этапам:

• На смену латентной начальной стадии заболевания приходит воспаление (гепатит). Характерными симптомами в этот период становятся: тупая боль в правом подреберье, желтушность кожи, интоксикация. Иногда все это настолько сильно выражено, развивается по нарастающей так стремительно, что мгновенно затрагивает почки, сердце, кроветворение, ЦНС, приводя к летальному исходу. Врачи не успевают оказать соответствующую помощь. Если же острая фаза переходит в хроническую, то при условии отказа от спиртного, процесс можно остановить.
• Цирроз – это финал АБП, проявляющаяся множеством синдромов, связанных с нарушением внутренних органов и тканей, изменения не обратимы. Симптомы хронической интоксикации, прежде всего, визуализируются красными ладонями и появлением множества поверхностно расположенных варикозно расширенных сосудов. Так проявляются коагуляционные нарушения в системе свертываемости крови и изменения в стенке капилляров под действием токсинов.

У пациентов деформируются ногти, пальцы напоминают барабанные палочки, женщины отмечают увеличение грудных желез, у мужчин уменьшаются яички. Организм претерпевает системные изменения под воздействием алкогольных токсинов: мышцы теряют свой тонус, возникают миалгии, теряется объем мышечной массы, деформируются нервные окончания и стволы, нарушается координационная связь с головным и спинным мозгом. Нарастает одышка, тахикардия, движения ограничены (суставы фиброзно изменены). Исход – неблагоприятен. При циррозе срок жизни ограничен пятью годами.

Диагностика

Постановка клинического диагноза алкогольной болезни требует скрупулезности и полного инструментально-лабораторного обследования пациента. В алгоритм действий входит:

• Сбор анамнеза (важно время злоупотребления алкоголем, наследственность).
• Физикальный осмотр (разноцветная симптоматика изменений кожи, границы органа) и оценка психоэмоционального состояния с целью исключения энцефалопатии.
• ОАК (скрининг кровотока для диагностики гипоксии, воспаления, количества тромбоцитов).
• Биохимия крови (контроль функции внутренних органов, водно-электролитного обмена).
• Маркеры фиброза (протромбин (Р), глутамилтранспептидаза (G) – тканевой фермент печени, А1 (А) – алипопротеин, препятствующий сужению сосудов). При PGA выше 7, осложнения прогнозируются в 90% случаев.
• Маркеры сыворотки крови: гиалуроновая кислота, коллаген и проколлаген, матриксные ферменты. Их нахождение свидетельствует в пользу фиброза.
• Коагулограмма – скрининг системы свертываемости крови.
• Липидный спектр – повышение триглицеридов.
• Онкомаркер печени (альфа-фетопротеин) – наличие подтверждает рак.
• Маркеры вирусных гепатитов.
• Биохимические тестеры длительности злоупотребления алкоголем (Ig A, АСТ, АЛТ, трансферин.
• ОАМ для оценки потенциала почек.
• Копрограмма – скрининг пищеварительной системы.
• УЗИ печени и селезенки.
• ЭФГДС проводится с целью визуализации варикоза вен верхнего отдела системы пищеварения.
• Биопсия печени при подозрении на малигнизацию или невозможности установить точный диагноз иным путем. Альтернативой является эластография, устанавливающая степень фиброза аппаратной методикой сжатия печени ультразвуком.
• КТ, МСКТ, МРТ.
• Контрастная холангиграфия – выявляет причину нарушения оттока желчи.

Лечение

Терапия АБП преследует две цели: остановить прогрессирование патологии и предупредить развитие осложнений.

Немедикаментозная терапия

Основа – отказ от спиртного. При этом стеатоз исчезает через месяц самопроизвольно. Назначение диеты убыстряет процесс. В рацион включают белок в больших количествах (диспротеинемия алкоголиков) и считают калорийность. С пищей в организм поступают витамины и микроэлементы (возможна замена поливитаминными комплексами). При анорексии – питание через зонд.

Лекарственные препараты

Медикаментозное лечение предполагает комплекс мер:

• Дезинтоксикация: растворы Эссенциале и Глюкозы, Пиродоксин, Тиамин, Кокарбоксилаза, Ноотропил, Гемодез. Курс – пять дней, внутривенно.
• Гормоны (при отсутствии кровотечений и по жизненным показаниям): Метипред, Преднизолон, Кенакорт, Урбазон, Целестон месячным курсом по 32 мг в сутки.
• Урокислоты, стабилизирующие мембраны гепатоцитов и улучшающие ферментные показатели печени: Урсосан, Урсофальк, Эксхол по индивидуальной схеме.
• Эссенциальные фосфолипиды – препараты, восстанавливающие мембрану гепатоцитов, демонстрирующие свойства антиоксидантов, обладающие противофиброзной и антидепрессивной активностью: Эссенциале, Фосфонциале, Антралив, внутривенно, струйно.
• Группа Адеметионина обеззараживает токсины, участвует в регенерации, обеспечивает их защиту от этанол: Гептор, Гептралайт.
• Блокаторы тканевых протеаз – препятствуют рубцеванию: Ингипрол, Апротинин, Антагозан.
• Витамины А, Е, С, В, РР.
• Ингибиторы АПФ – предотвращают фиброзирование: Капозид, Энзикс, Аккузид.
• Гепатопротекторы: Карсил, Гепабене, Силимар.

Физиопроцедуры

При АБП сводятся к рефлексотерапии, электрофорезу лекарственных средств, массажу и ЛФК.

Оперативное вмешательство

Оно методически оправдано и применяется при осложнениях АБП. При циррозе показана трансплантация органа. Предварительно необходимо исключение спирта на полгода. Операция продлевает жизнь на 5 лет в 50% случаев.

Рецепты лекарственных трав

Народная медицина рекомендует боярышник, спорыш, овес, крапиву в виде отваров. Популярен следующий рецепт: 100 г меда на половину литра воды. Уварить на плите до 1/3 первоначального объема. Этим горячим раствором залить смесь трав (по 5 г) ромашки, пижмы, тысячелистника, одуванчика, аира. Настоять, профильтровать, пить по трети стакана в сутки.

Осложнения

Необходимо отметить риск развития кровотечений, ХПН, бакперитонита, энцефалопатии печеночного генеза, трансформацию фиброза в карциному.

Прогноз и профилактика

Будущее пациента зависит от стадии процесса и степени тяжести АБП. Прогноз при стеатозе – безусловно, благоприятный. Все приходит в норму в течение месяца при прекращении контакта с этанолом. В группе риска – женщины.

Профилактика

Прием более 50 г чистого спирта в день мужчинами и более 15 г – женщинами – верный путь к циррозу (в 1 мл любого алкоголя содержится 0,8 г этанола). Кроме отказа от спиртного, других рекомендаций не существует. Дозы 40г для мужчин и 20 г для женщин в день достаточно для развития АБП.

Ученые Эксетерского Университета обнаружили удивительный факт: у алкоголя есть и положительное влияние на организм. Оказывается, он способен стимулировать память и повышает способность к обучению. В умеренных дозах, конечно. Если вы получили новую, ценную информацию, которую необходимо срочно запомнить, глоток качественного алкоголя поможет в этом. Выпивший сохранит в памяти данные и что главное – поможет точно воспроизвести их. Но стоит переборщить с дозой и произойдет обратная реакция: сколько потом не вспоминай – ничего не получится. Отзывы об открытии только хорошие. Подтверждены фото.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольный гепатит (K70.1)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Алкогольная болезнь печени - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола. Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
печени и функционального состояния гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

"Алкогольный гепатит" - термин, принятый в МКБ-10, для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, возникающих в результате воздействия алкоголя и способных в трансформироваться в цирроз печениЦирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
.
Алкогольный гепатит является одним из основных вариантов алкогольной болезни печени. Так же, как алкогольный фиброз , алкогольный гепатит считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза.

Алкогольный гепатит также может сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Примечание. Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии наряду с острым алкогольным гепатитом обозначаются как "алкогольный стеатонекроз", "склерозирующий гиалиновый некроз печени", "токсический гепатит", "острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков".

Классификация

Большинство клиницистов выделяют острый и хронический алкогольный гепатиты.

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

1. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

2. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.

Степень тяжести также может быть определена по шкалам (см. раздел "Прогноз"). В соответствии с полученной оценкой (баллы), алкогольный гепатит может быть разделен на тяжелый и нетяжелый.

Этиология и патогенез

Этиология

Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназаАцетальдегиддегидрогеназ - фермент, находящийся в печени человека и отвечающий за распад ацетальдегида (преобразовывает ацетальдегид в уксусную кислоту).
(АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.
Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день. При употреблении более 80 г чистого этанола на протяжении 10 лет и более увеличивается риск возникновения цирроза печени. Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).

Патоморфология

1. Острый алкогольный гепатит . Гистологические проявления:
1.1 Обязательные для алкогольного гепатита структурные изменения печени:
- перивенулярное поражение гепатоцитов;
- баллонная дистрофия и некроз;
- наличие телец Маллори (алкогольный гиалин);
- лейкоцитарная инфильтрация;
- перицеллюлярный фиброз.
1.2 Необязательные для диагноза алкогольного гепатита симптомы:
- ожирение печени;
- выявление гигантских митохондрий, ацидофильных телец, оксифильных гепатоцитов;
- фиброз печеночных вен;
- пролиферация желчных протоков;
- холестаз.

Перивенулярное поражение гепатоцитов
Для острого алкогольного гепатита характерно перивенулярное поражение гепатоцитов или третьей зоны (микроциркуляторной периферии) печеночного ацинуса Раппопорта. При метаболизме алкоголя наблюдается более заметное по сравнению с нормой снижение напряжения кислорода в направлении от печеночной артерии и портальной вены к печеночной вене. Перивенулярная гипоксия способствует развитию гепатоцеллюлярного некроза, который обнаруживается преимущественно в центре печеночных гексагональных долек.

Баллонная дистрофия и тельца Маллори
При баллонной дистрофии гепатоцитов наблюдается набухание отдельных гепатоцитов с увеличением их размеров, просветлением цитоплазмы и кариопикнозомКариопикноз - процесс сморщивания ядра клетки при дистрофических изменениях в ней
.
Тельца Маллори (алкогольный гиалин) выявляются центролобулярно с помощью трехцветной окраски по Маллори; формируются как в цитоплазме печеночных клеток, так и внеклеточно. Обнаружение алкогольного гиалина характеризует тяжесть поражения печени.
Алкогольный гиалин может иметь фибриллярное, мелко- и крупногранулярное строение. Фибриллярный алкогольный гиалин выявляется в разгаре острого алкогольного гепатита. В дальнейшем при стихании заболевания он трансформируется в гранулярный материал.

Воспалительная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами с небольшой примесью лимфоцитов определяется внутри дольки и в портальных трактах. Внутри дольки лейкоциты выявляются в очагах некроза гепатоцитов и вокруг клеток, которые содержат алкогольный гиалин, что связывают с лейкотоксическим эффектом алкогольного гиалина. При стихании заболевания алкогольный гиалин встречается реже.

Перицеллюлярный фиброз является важным признаком алкогольного гепатита, а распространенность - основной показатель при прогнозировании болезни. Алкоголь и его метаболиты (в особенности ацетальдегид) могут непосредственно давать фиброгенный эффект. Фиброзная ткань откладывается по ходу синусоидов и вокруг гепатоцитов на ранних стадиях алкогольного гепатита. Клетки Ито, фибробласты, миофибробласты и гепатоциты синтезируют различные типы коллагена и неколлагеновых белков.

2. Хронический алкогольный гепатит:

2.1 Хронический персистирующий гепатит: характерные проявления алкогольного гепатита сочетаются с умеренным перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки. В ряде случаев расширены портальные тракты и наблюдается портальный фиброз. Такая картина может сохраняться в течение 5-10 лет без прогрессирующего фиброза и перехода в цирроз, даже при продолжающемся употреблении алкоголя.

2.2 Хронический активный гепатит: гистологическая картина алкогольного гепатита в сочетании с активным фиброгенезом. Наряду со значительным фиброзом в третьей зоне дольки отмечается склерозирующий гиалиновый некроз. После 3-5 месяцев абстиненции морфологические изменения напоминают картину хронического агрессивного неалкогольного гепатита.

При хроническом алкогольном гепатите прогрессирование процесса в отдельных случаях наблюдается даже при прекращении употребления спиртных напитков в результате присоединения аутоиммунной деструктивной реакции.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Возраст. Острый алкогольный гепатит чаще развивается в возрасте 25-35 лет после тяжелого запоя на фоне 10 и более лет злоупотребления алкоголем. Возрастной диапазон всех форм алкогольного гепатита может варьировать от 25 до 70 лет. В США средний возраст пациента с алкогольным гепатитом составляет около 50 лет с началом потребления алкоголя в возрасте 17 лет.

Распространенность. По самым минимальным оценкам количество больных в популяции западных стран около 1-2%. В связи с бессимтомным течением легких форм алкогольного гепатита, в популяции пациентов, умеренно употребляющих алкоголь и злоупотребляющих им, распространенностьзаболевания (по данным биопсии) составляет 25-30%.

Соотношение полов в различных странах колеблется. Считается, что скорость развития алкогольного гепатита у женщин в 1,7 раз выше, чем у мужчин. Однако с учетом преобладания мужчин в группе пьющих значение соотношения полов в группе больных остается неизвестным.

Раса. Европеоидная раса имеет меньшую скорость развития алкогольного гепатита, чем негроидная и монголоидная.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:
- прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении 10-12 лет;
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- недоедание;
- женский пол.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, боли в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, диспепсия, слабость, тошнота, рвота

Cимптомы, течение

Анамнез
Диагностика алкогольного гепатита связана с определенными сложностями, поскольку не всегда удается получить достаточно полную информацию о пациенте.

Критерии алкогольной зависимости (диагностируется на основании трех из вышеперечисленных признаков):

Употребление пациентом алкогольных напитков в больших количествах и постоянное желание их употребления;

Трата большей части времени на приобретение алкоголя и его употребление;

Употребление алкоголя в опасных для жизни ситуациях или когда это нарушает обязательства пациента перед обществом;

Употребление алкоголя, сопровождающееся уменьшением или прекращением социальной и профессиональной активности пациента;

Продолжение приема алкоголя, несмотря на усугубление психологических и физических проблем пациента;

Увеличение количества потребляемого алкоголя для достижения желаемого эффекта;
- появление признаков абстиненции;

Необходимость приема алкоголя для уменьшения симптомов абстиненции.

Злоупотребление алкоголем (выявляется при наличии одного или двух признаков):

Употребление алкоголя, несмотря на усиление социальных, психологических и профессиональных проблем пациента;

Повторное использование алкоголя в опасных для жизни ситуациях.

В сомнительных случаях, при диагностике любого заболевания печени или при подозрении на злоупотребление алкоголем рекомендуется использование специального опросника.

Разновидности клинического течения алкогольного гепатита:

1. Острый алкогольный гепатит:

1.1 Бессимптомное или стертое течение с постепенным началом (около 50% пациентов). Единственной жалобой зачастую является диспепсия .

1.2 Классически характерна клиника острого токсического некроза печени:
- лихорадка (40%);
- диспепсияДиспепсия - нарушение процесса пищеварения, обычно проявляющееся болью или неприятными ощущениями в нижней части груди или живота, которые могут возникать после еды и иногда сопровождаться тошнотой или рвотой.
;
- боли в правом подреберье (50%);
- диарея, тошнота, рвота;
- анорексия;
- слабость;
- потеря веса.

1.3 Желтушный вариант - определяется при наличии желтухи. Наиболее частый вариант острого алкогольного гепатита (35% случаев). Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом, часто умеренно выражена.

1.4 Холестатический вариант (в 5-13% случаев): симптомы внутрипеченочного холестазаХолестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
(кожный зуд, желтуха, светлый кал, темная моча, повышение температуры).

1.5 Фульминантный острый алкогольный гепатит: может напоминать все клинические варианты острого алкогольного гепатита (кроме латентного), однако отличается быстрым прогрессированием с развитием печеночной и почечной недостаточности и быстрым летальным исходом.

2. Хронический алкогольный гепатит: проявления, схожие с другими этиологическими формами гепатита. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Объективное обследование
Характерна гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
. Печень увеличена почти у всех больных, чаще уплотнена, имеет гладкую поверхность, болезненна. Боль носит диффузный характер.
Возможны спленомегалияСпленомегалия - стойкое увеличение селезенки
, кожные телеангиэктазииТелеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
, ладонная эритемаЭритема - ограниченная гиперемия (увеличенное кровенаполнение) кожи
.
Могут наблюдаться алкогольная и печеночная энцефалопатияЭнцефалопатия - общее название болезней головного мозга, характеризующихся его дистрофическими изменениями.
, а также астериксисАстериксис (симптом "хлопка", падения кисти) - неспособность поддерживать фиксированную позу, порхающий тремор - медленные и неритмичные сгибания-разгибания конечностей
, как выражение последней.
Зачастую развивается асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
, который при выраженном фиброзе и обструкции центральных вен может быть резистентным к диуретической терапии.

При алкогольном гепатите нередко отмечаются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, синусит, пиелонефритПиелонефрит - воспаление преимущественно интерстициальной ткани почки и почечной лоханки
, активный туберкулез легких, грамотрицательные септицемииСептицемия - форма сепсиса, при которой наличие патогенных микроорганизмов в крови не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления
. Возможны единичные случаи перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
и абсцессаАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
легких.

Диагностика

Критерием диагностики алкогольного гепатита является наличие алкогольного анамнеза и специфических гистологических признаков (см. раздел "Этиология и патогенез"). Существенную роль играют клинико-лабораторные показатели. Визуализация печени играет меньшую роль в диагностике.

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет диффузную, гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

2. Цветная дуплексная сонографияЦветная дуплексная сонография - неинвазивный и нерадиоактивный диагностический метод для проведения анализа артерий и вен (представляет собой комбинацию допплеровской технологии с ультразвуковой визуализацией)
: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия тромбов в сосудах печени.

3. ФЭГДСФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия (один из методов обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, который позволяет осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки)
проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, для обнаружения портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

4. ЛапароскопияЛапароскопия (перитонеоскопия) - исследование органов брюшной полости путем их осмотра с помощью медицинских эндоскопов, вводимых в брюшинную полость через прокол брюшной стенки.
с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.

5. При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
- мас-сивная лобулярная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов;
- тельца Маллори (иногда), представляющие собой при окраске гематоксилин-эозином пурпурно-красные цитоплазматические включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета;

В той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон;
- в различной степени выраженный внутрипеченочный холестаз.
На развернутой стадии острого алкогольного гепатита, как правило, имеются противопоказания к пункционной биопсии печени (в этих случаях возможно выполнение трансюгулярной биопсии).

6. Магнитно-резонансная томография имеет высокие показатели чувствительности и специфичности при диагностике стеатоза печениСтеатоз печени - наиболее распространённый гепатоз, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира
и цирроза, но не гепатита. Критерии доказательства именно алкогольной природы выявляемых изменений отсутствуют.

Лабораторная диагностика

Диагноз алкогольного гепатита, как и любой другой формы алкогольной болезни печени, ставится на основании фактов злоупотребления алкоголем и фактов, подтверждающих заболевание печени. Ни для одного изменения лабораторного маркера не установлена окончательно связь именно с алкогольным гепатитом. Этиология заболевания печени, выявляемого при лабораторном тестировании, может быть различной. Кроме того, спирт может быть одним из целого ряда факторов, вызывающих повреждение печени. Конкретную роль алкоголя в развитии поражения печени может быть трудно оценить у пациента с потенциально многофакторным заболеванием печени.

Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции;

Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- макроцитоз (средний эритроцитарный объем > 100 мкм 3), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг; специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%.

Признаки поражения печени:
1. Повышение уровня аминотрансфераз с преобладанием АСТ более чем в 2 раза (в 70% случаев). Повышение АСТ в 2-6 раз. Уровни АСТ более 500 МЕ /л или АЛТ более 200 МЕ/л являются редкостью и предполагают массивный некроз (фульминантная форма алкогольного гепатита), иную или комбинированную этиологию поражения печени (например, вирусный гепатит, прием ацетаминофена и пр.) .

2. Возможны повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.

При остром алкогольном гепатите наблюдается:
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 10 9 /л, иногда до 40х10 9 /л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ - более 2);

Многократное превышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (у 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность ГГТП находится в пределах нормальных значений);
- при холестатической форме - повышение щелочной фосфатазы;

Повышение Ig A.

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика алкогольного гепатита со следующими заболеваниями:
- неалкогольная жировая болезнь печени;
- вирусные и инфекционные гепатиты;
- обструкция желчевыводящих путей;
- неопластические образования;
- холецистопанкреатит;
- хронический панкреатит.

Решающим фактором считается правильно собранный алкогольный анамнез, отрицательные тесты на инфекционные агенты и визуализируемая проходимость желчных путей. Однако в условиях предполагаемого комбинированного поражения печени, очень сложно определить главенствующую этиологическую причину. Наиболее надежным диагностическим тестом в этом случае является лабораторное определение CDT (углевод-дефицитный трансферрин).

Осложнения

Исходами алкогольного гепатита могут быть:
- фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
и склерозСклероз - уплотнение органа, обусловленное заменой его погибших функциональных элементов соединительной (обычно фиброзной) тканью или гомогенной гиалиноподобной массой
печени;
- цирроз печени;
- печеночная энцефалопатия;
- рак печени.

Инфекционные осложнения:
- пневмония;
- синуситСинусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух
;
- сепсис;
- абсцесс печени (редко);
- ДВСДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) - нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.
;
- почечная недостаточность;
- перитонит (редко).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Общие положения
1. Наиболее важный принцип в лечении алкогольного гепатита - отказ от алкоголя. Заболевание может довольно быстро и полно регрессировать (по сравнению с гепатитами другой этиологии) при полной отмене приема алкоголя.

2. Существуют значительные расхождения в медикаментозной терапии между западными и принятыми в СНГ рекомендациями.
3. Многие препараты не имеют доказательной базы (или имеют слабую) и применяются либо традиционно, либо на основании небольшого количества исследований.

4. Подходы к терапии изменяются с течением времени. Изложенная ниже информация отражает наиболее общепринятые взгляды на момент написания материала.
5. Лечение алкогольного гепатита зависит от многих факторов:

Форма (см. раздел "Классификация");
- тяжесть процесса;
- возраст пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Диета
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора).
Дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, витамина А и тиамина являются одними из наиболее часто встречающихся.
Содержание микроэлементов (например, селена, цинка, меди и магния) часто изменено и, в некоторых случаях, как считается, участвует в патогенезе всех видов алкогольной болезни.
Сложности вызывает подбор диеты при сопутствующих сахарном диабете или ожирении, поскольку спектр нарушений питания у этих пациентов широко варьирует от недоедания до ожирения. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids - BCAA).
Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны.
Как альтернативный путь введения питательных веществ (при тошноте, рвоте, изменении психологического статуса) может быть использован эндоскопически введенный энтеральный зонд с программируемой помпой. Парентеральное питание (частичное или дополнительное) применяется крайне редко.

Физическая активность не рекомендуется в острой фазе. В дальнейшем должна быть направлена на снижение веса (если имеется сопутствующее ожирение). Лицам с хроническим алкогольным гепатитом, протекающим без существенной симптоматики, ограничение физической активности, как правило, не требуется.

Инфузионная терапия
Применяется в стационарном лечении тяжелых форм острого алкогольного гепатита (в том числе - с выраженным холестазом и, особенно, с печеночной недостаточностью). Инфузионная терапия имеет целью дезинтоксикацию, коррекцию КЩС, коррекцию гипоальбуминемии, коррекцию свертывающей системы. Стандартно применяются в умеренных дозах сложные солевые растворы, альбумин, нативная плазма или факторы свертывания крови. Введения коллоидов стараются избегать.

Медикаменты

Рекомендации США и Великобритании
1. Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) - назначаются только при тяжелых формах сопутствующей печеночной недостаточности курсом до 4-х недель, по 40 мг/сут. (32 мг/сут. для метипреда), иногда с прогрессивным снижением дозы в 2 раза в течение последующих 2-3 недель до полной отмены. Вызывают побочные эффекты.
2. Пентоксифиллин - 400 мг внутрь 3 раза в день, при наличии противопоказаний к системным ГКС.
3. Антиоксидантная терапия (витамины С и Е и другие антиоксиданты) - не имеет на сегодняшний день твердых доказательств эффективности при лечении алкогольного гепатита. Безусловно подлежит медикаментозной коррекции выявленный при исследовании сыворотки крови дефицит витаминов, при невозможности коррегировать его сбалансированным питанием.
4. Антибактериальная терапия проводится только при развитии инфекционных осложнений.
5. Такие препараты, как талидамид, мизопростол, адипонектин и группа пробиотиков показали в предварительных исследованиях хороший эффект, но пока еще не являются стандартной терапией.

1. Системные ГКС (преднизолон) - 40 мг/сут., в течение 4 недель.
2. Адеметионин (гептрал).

3. Силимарин.
4. Эссенциальные фосфолипиды (при отсутствии холестаза), например, эссенциале.
5 Урсодезоксихолевая кислота.
6. Антибактериальная терапия с профилактической целью, коротким курсом (фторхинолы).
7. Колхицин.

Резюме . Общепризнанными являются меры, направленные на отказ от алкоголя, нормализацию питания, дезинтоксикационную коррегирующую инфузионную терапию, а также назначение системных ГКС (в тяжелых случаях). В отсутствие четкой доказательной базы, прочие медикаменты должны назначаться врачом, исходя из возможностей пациента и своего личного опыта и суждений.

Хирургия. Трансплантация печени.

Прогноз

Нетяжелый алкогольный гепатит представляет собой доброкачественное заболевание с незначительной краткосрочной смертностью. Однако, когда алкогольный гепатит является достаточно тяжелым (развитие печеночной энцефалопатии, желтухи, коагулопатии), смертность может быть существенной.

Общая 30-дневная смертность у пациентов, госпитализированных с алкогольным гепатитом, составляет около 15 %, но у больных с тяжелыми формами она приближается или превышает 50%.
У пациентов без энцефалопатии, желтухи или коагулопатииКоагулопатия - нарушение функции свертывающей системы крови
30-дневная смертность составляет менее 5 %.
В целом однолетняя смертность после госпитализации по поводу алкогольного гепатита составляет около 40%.

Для прогноза летального исхода используется коэффициент Мэддрей (MDF): 4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л.
При значении коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%.
Согласно некоторым исследованиям, MDF может быть неточным предиктором смертности у пациентов с алкогольным гепатитом, особенно у тех, которые получают глюкокортикоиды.

Другие факторы, которые коррелируют с плохим прогнозом, включают в себя пожилой возраст, нарушение функции почек, энцефалопатию и рост числа лейкоцитов в первые 2 недели госпитализации.

Альтернативные шкалы прогноза (не получили широкого распространения):
- The Combined Clinical and Laboratory Index of the University of Toronto;
- Model for end-stage liver disease (MELD);
- Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS);
- Asymmetric dimethylarginine (ADMA).
Последние две шкалы в некоторых исследованиях показали наибольшую точность прогноза.

Госпитализация

Госпитализация при алкогольной болезни печени может быть осуществлена как в экстренном порядке, так и в плановом. Пациенты без признаков выраженного воспалительного процесса, печеночной недостаточности, осложнений могут лечиться амбулаторно.

Профилактика

Первичная профилактика. Отказ от злоупотребления алкоголем.

Профилактика осложнений
Пациенты, недавно выписавшиеся из больницы после острого приступа алкогольного гепатита, как правило, должны интенсивно наблюдаться в течение 2 недель. Последующие периодические посещения врача необходимы с интервалом от недели до нескольких месяцев.
Целью наблюдения за пациентами является вывод о получении ответа на проводимую терапию (в том числе - наблюдение за уровнем электролитов и результатами печеночных проб), а также контроль отказа от спиртного и поощрение трезвости.
Следует иметь в виду, что полный отказ от алкоголя отмечается не более, чем у 1/3 пациентов, 1/3 пациентов значительно сокращают употребление алкоголя и оставшаяся треть игнорирует рекомендации врача. Последние пациенты нуждаются в совместной работе гепатолога и нарколога.

У пациентов с алкогольным гепатитом, которые имеют признаки цирроза печени (особенно с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами В или С), необходимо периодическое наблюдение для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы. Общий алгоритм скрининга включает в себя определение в сыворотке альфа-фетопротеина (AFP) каждые 6 месяцев и УЗИ каждые 12 месяцев.

Иммунизация пациентов с алкогольной болезнью печени против распространенных инфекционных патогенов, включая вирус гепатита А, вирус гепатита В, пневмококки и вирус гриппа А, представляется весьма разумным подходом.

Информация

Источники и литература

1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
2. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006
3. "Pentoxifylline for alcoholic hepatitis" Kate Whitfield, Andrea Rambaldi, Jørn Wetterslev, Christian Gluud, Cochrane Hepato-Biliary Group, The Cochrane Library, published online: oct, 2009
4. "The epidemiology and clinical characteristics of patients with newly diagnosed alcohol-related liver disease: results from population-based surveillance" Sofair AN, Barry V, Manos MM, Thomas A. etc., "Journal of Clinical Gastroenterology", №44(4), 2010
5. "Treatment of alcoholic liver disease" Thomas H. Frazier, Abigail M. Stocker, Nicole A. Kershner, Luis S. Marsano, "Therapeutic Advances in Gastroenterology", №4(1), 2011
6. "Use of serum carbohydrate-deficient transferrin values to exclude alcoholic hepatitis from non-alcoholic steatohepatitis: a pilot study" Ohtsuka T., Tsutsumi M., Fukumura A., "Alcoholism: Clinical and Experimental Research", №29, 2005
7. "Алкогольная болезнь печени" Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т.
   1. http://www.rmj.ru/ - Русский медицинский журнал. Независимое издание для практикующих врачей - №9, 2002
8. "Алкогольный гепатит: Основные принципы лечения" Аджигайтканова С.К
   1. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46022/
9. "Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита" Буеверов А.О.
   1. http://www.rmj.ru/ - Русский медицинский журнал. Независимое издание для практикующих врачей - №1, 2004

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Первые признаки развиваются довольно поздно, поэтому не всегда представляется возможным диагностировать болезнь вовремя.

У женщин

Многие исследования показывают, что у женщин быстрее развивается воспалительный процесс в печени на фоне злоупотребления алкогольными напитками. Это объясняется различной активностью фермента алкогольдегидрогеназы у мужчин и женщин.

Известно, что у женщин активность этого фермента ниже. Это влияет на скорость распада этанола в женском организме. Поэтому первые признаки у женщин появляются гораздо раньше.

Так, в первую очередь проявляется астеновегетативный синдром. Далее присоединяется лихорадка. Иктеричность кожи и слизистых оболочек сменяется на желтушность.

У мужчин

К специфичным для мужчин симптомам относится гинекомастия – увеличение молочных желез.

Кроме этого, присоединяются астеновегетативный синдром: ухудшение аппетита (вследствие высокой калорийности алкоголя), общая утомляемость и слабость. Как и у женщин, у мужчин ожирение является дополнительным фактором риска развития дегенеративных изменений.

Анализ крови

Алкогольный гепатит можно заподозрить уже на этапе получения результатов анализов крови. При продолжительном приеме алкоголя общем анализе крови будет изменен показатель СОЭ в сторону его увеличения.

Количество ретикулоцитов повышается, а гемоглобин, наоборот, снижается. Возможна несущественная тромбоцитопения.

В биохимическом анализе крови на себя обращают внимание результаты печеночных проб. Происходит значительное повышение общего билирубина и снижение прямого билирубина.

Отмечается увеличение количества АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ и тимоловой пробы. Если проанализировать липидограмму, то можно заметить, что её показатели при алкогольном гепатите находятся на нижней границе нормы.

Общий анализ мочи покажет щелочную среду (в норме моча слабокислая). Моча будет содержать повышенное количество белка, лейкоцитов, эпителия и эритроцитов.

Назначаемые препараты

Кроме общих рекомендаций, которые мы описывали выше, пациенту с диагнозом «алкогольный гепатит» показана медикаментозная терапия. При тяжелой стадии назначают кортикостероиды: преднизолон или будесонид. Последний имеет меньшее количество побочных эффектов.

Через 7 дней проводится расчет индекса Лилль – показатель, демонстрирующий эффективность стероидной терапии. Если индекс Лилль меньше 0,45, то прием препарата продолжают в течение 28 дней с последующей его отменой в течение 2-х недель.

Если же индекс больше 0,45, преднизолон отменяют из-за его неэффективности. Важно перед назначением преднизолона провести скрининг для обнаружения инфекции, так как данный препарат угнетает иммунную систему, и пациент вместе с нивелированием симптомов алкогольного гепатита рискует приобрести вторичную инфекцию.

Если пациент не переносит глюкортикостероиды, назначается препарат пентоксифиллин. Это препарат второй линии. Однако в ходе экспериментов было выявлено, что он лучше влияет на купирование гепаторенального симптома.

В комбинации с глюкокортикостероидами применяют препарат N-ацетилцистеин. Он увеличивает продолжительность жизни пациентов с алкогольным гепатитом.

При средней степени тяжести пациент не нуждается в стероидной терапии. Его лечение начинается с полной абстиненции и соблюдении высокобелковой диеты.

Из медикаментов назначают следующие:

1. Адеметионин. Он снижает уровень АсАТ и общего билирубина, и при этом относительно безопасен. Кроме того, этот препарат оказывает антидепрессивное действие и назначается двойным курсом.
2. Эссенциальные фосфолипиды – Эвалар, Гепатрин. Эти препараты тормозят накопление жира и оказывают липолитическое действие, то есть расщепляют жиры в печени. Обезвреживают токсины и способствуют синтезу новых фосфолипидов.

При легкой степени достаточно отказаться от алкоголя, соблюдать белковую диету и пропить курс гепатопротекторов.

Основные тезисы обновленных клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени

1. Стандартной дозой алкоголя выбрана рекомендованная ВОЗ и содержащая 10 граммов чистого спирта. Тяжелое эпизодическое употребление приравнивается к приему более 60 граммов чистого спирта за один раз. Неумеренное потребление алкоголя - прием в течение двух часов 4 и более стандартных доз для женщин, 5 и более - для мужчин.

2. Алкоголь является признанным канцерогеном , его потребление связано с повышенным риском развития нескольких видов рака, начиная с дозы, превышающей стандартную дозу алкоголя в сутки.

3. Имеются убедительные доказательства, что потребление алкоголя в больших количествах повышает риск

• кардиомиопатии,
• артериальной гипертензии,
• предсердных аритмий и
• геморрагического инсульта.

4. Алкоголь является фактором риска развития цирроза , однако пока неясно, существует ли порог потребления, при котором возникает риск.

5. У умеренно пьющих снижается риск заболеваний коронарных артерий.

• вместо «больной алкоголизмом», «алкогольная зависимость» предлагается использовать термин «расстройство, связанное с употреблением алкоголя » (РСУА);
• для скрининга расстройств, связанных с употреблением алкоголя (РСУА) должны быть использованы тесты AUDIT или AUDIT-C;
• у пациентов с РСУА должен быть проведен скрининг на психические расстройства и другие зависимости;
• бензодиазепины следует использовать для лечения алкогольного абстинентного синдрома, но не более 10-14 дней из-за возможности злоупотребления и/или энцефалопатии;
• фармакотерапию следует рассматривать у пациентов с РСУА и заболеваниями печени, связанными с приемом алкоголя;
• биопсия печени требуется в случаях диагностической неопределенности, когда нужно уточнить стадию фиброза;
• скрининг пациентов с РСУА должен включать печеночные пробы и определение степени фиброза печени;
• отказ от алкоголя предлагается контролировать путем измерения этилглюкуронида (EtG) в моче или волосах.

Алкогольный гепатит (АГ)

Недавнее появление желтухи при чрезмерном потреблении алкоголя должно побуждать врачей подозревать алкогольный гепатит (АГ).

При отсутствии активной инфекции кортикостероиды (преднизолон 40 мг/сут или метилпреднизолон 32 мг/сут) следует рассматривать у пациентов с тяжелым АГ для снижения смертности в краткосрочном периоде.

Однако кортикостероиды не влияют на среднюю и долгосрочную выживаемость. N-ацетилцистеин (в течение пяти дней внутривенно) можно комбинировать с кортикостероидами у пациентов с тяжелым АГ. Необходимо ежедневное пероральное потребление ≥ 35-40 ккал/кг массы тела и 1,2-1,5 г/кг белка в качестве вмешательства первой линии.

Регулярный скрининг на наличие инфекций должен проводиться до начала, во время лечения кортикостероидами и в течение периода наблюдения.

Необходимо выявить раннее (на седьмые сутки) отсутствие ответа на терапию кортикостероидами и придерживаться строгих правил прекращения терапии.

Фиброз и цирроз печени, вызванный злоупотреблением алкоголя

Пациентам с циррозом, вызванным излишним уоптребленим алкоголя, следует рекомендовать полный отказ от алкоголя, чтобы уменьшить риск осложнений и смертности.

Злоупотребление алкоголем, или хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), является тяжелейшей социальной и медицинской проблемой глобального значения. Во 2-й половине XX в. во всех странах мира произошло значительное увеличение употребления алкогольных напитков, приведшее к росту ассоциированной патологии внутренних органов. Например, в Германии в период с 1978 по 1985 г. распространенность алкогольного цирроза печени (ЦП) увеличилась на 225% . В России к последнему 10-летию XX в. злоупотребление алкоголем приобрело характер национального бедствия. Среди европейских стран Россия стала абсолютным лидером по потреблению алкоголя на душу населения. На долю одного взрослого работающего человека в 1998 г. приходилось около 25 л этанола в год, причем значительную долю составляли крепкие напитки и продукты с высоким содержанием токсичных суррогатов алкоголя . В течение последнего 10-летия удельное потребление алкоголя в России несколько снизилось и составило в 2012 г. менее 14 л на душу населения. Однако в структуре употребляемого алкоголя сохраняется самая большая среди европейских стран доля крепкого алкоголя. В большинстве стран Европы, за исключением Ирландии, Финляндии и Великобритании, с крепкими алкогольными напитками потребляется не более 3,5 л этанола на душу населения в год (рис. 1).
Тем не менее в странах Евросоюза злоупотребление алкоголем является третьей по частоте причиной потери здоровья после сердечно-сосудистых заболеваний и курения, поражение внутренних органов вследствие ХАИ значительно чаще, чем в мире, становится причиной смерти (соответственно 4,6 и 3,8% всех летальных исходов) или инвалидности (соответственно 11,5 и 6,5% DALYs (disability-adjusted life year) . Около 10% DALYs вследствие злоупотребления алкоголем приходится на долю алкогольной болезни печени (АБП) . Однако в ряде стран, например, в Португалии, этот показатель существенно выше и составляет 31,5% алкоголь-ассоциированной недееспособности .
Активное внедрение социально-экономических методов борьбы с ХАИ (увеличение стоимости спиртного, промотирование слабого алкоголя, запрет на продажу несовершеннолетним и т.д.), а также пропаганда здорового образа жизни привели в течение последних 30 лет к существенному уменьшению частоты летальной АБП во многих странах Европы, например во Франции и Италии. В период с 1970 по 2004 г. смертность, ассоциированная с АБП, в Европе снизилась на 60% (с 13,8 до 8,01 на 100 тыс. человек в возрасте до 65 лет) . В то же время частота летальной АБП неуклонно растет в Великобритании, Ирландии, Финляндии, Восточной Европе и России. Этому росту, помимо также распространенной в этих странах привычки к крепкому алкоголю, способствуют глобальный экономический кризис последних лет, социальные проблемы и безработица в странах Восточной Европы в течение уже более чем 20 лет. Доказано, что рост безработицы на 3% приводит к 28% приросту смертности от заболеваний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем .
Поскольку наиболее высокая летальность характерна для алкогольного ЦП, этот показатель служит своего рода индикатором потребления алкоголя в каждой конкретной стране. Среди европейских стран наиболее высокая смертность от ЦП зафиксирована в 1997-2001 гг. в Великобритании - 14,1 на 100 тыс. взрослого населения . В России уровень смертности от алкогольного ЦП был и остается значительно выше - в 2010 г. в крупных городах она достигла 50 на 100 тыс. населения . Известно, что дорога к ЦП начинается с развития потенциально обратимых стеатоза (80-90% пациентов с ХАИ) и хронического стеатогепатита (30-40% пациентов с ХАИ), на фоне которых постепенно формируются фиброз и ЦП, развиваются хроническая печеночная недостаточность и портальная гипертензия (15-20% пациентов с ХАИ) .
При ХАИ прогрессирование АБП от стеатоза к циррозу - процесс, коррелирующий с количеством, стажем и характером употребления алкоголя. Однако согласованных научных данных относительно дозы алкоголя, прямо сопряженной с риском развития ЦП или летальным исходом, до сих пор не получено: опасная доза варьирует от 25 до 100 г чистого этанола в сутки. В среднем прием 60-80 г этанола в сутки для мужчин и более 20 г в день для женщин в течение более 10 лет сопряжен с высоким риском формирования АБП . Относительный риск АБП и смерти от ЦП возрастает с ростом дозы алкоголя: при 50 г/сут увеличивается в 2 раза, а при 100 г/сут - уже в 5 раз как у мужчин, так и у женщин, причем вне зависимости от возраста и наличия или отсутствия коморбидной патологии внутренних органов . С другой стороны, регулярное употребление небольших доз этанола (до 15 г/сут для мужчин и до 10 г/сут для женщин), по данным целого ряда исследователей, защищает от развития ССЗ, особенно в пожилом возрасте . Более того, в ряде исследований показано, что такое «легкое» употребление алкоголя может препятствовать развитию инсулинорезистентности, в т.ч. у пациентов с ожирением .
Механизм формирования системных метаболических нарушений
и патологии внутренних органов
при злоупотреблении алкоголем
Высокая частота АБП при злоупотреблении алкоголем обусловлена тем, что печень является органом, метаболизирующим 75-98% поступившего в организм этанола. В гепатоцитах и клетках других тканей этанол под действием цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы (ADH) и микросомального фермента цитохрома P-450 2E1 окисляется до ацетальдегида. Ацетальдегид превращается в ацетат посредством фермента ацетальдегиддегидрогеназы. Обе эти реакции производят восстановленный NADH (NAD+H: C2H5OH+2NAD→ C2H4O+2NAD+H) и уменьшают окислительный потенциал гепатоцита - при ежедневном поступлении больших доз развиваются оксидативный стресс и гипоксия гепатоцита, которые нарушают весь биохимизм клетки. Далее ацетат метаболизируется в цикле карбоновых кислот, в результате чего образуются углекислый газ и энергия: C2H4O→CO2+Н2O+энергия (рис. 2).
При редком употреблении большого количества этанола за непосредственное повреждение тканей и интоксикацию (похмелье) более всего «ответственны» метаболический ацидоз, электролитные нарушения, а также нейротропные и сосудистые эффекты алкоголя как универсального вазодилататора и седативного агента.
При ХАИ нарушения биохимизма тканей становятся перманентными (табл. 1) - в центре метаболических нарушений оказываются последствия окисления большого количества этанола, ацидоз и накопление ацетальдегида. Избыток «легких» алкогольных углеводов приводит к увеличению синтеза свободных жирных кислот, а накопление ацетальдегида и оксидативный стресс - к замедлению β-окисления жирных кислот. Оба процесса результируют в накоплении токсичных жирных кислот, которые гепатоцит превращает в триглицериды, а также холестерина - развивается стеатоз. Стеатогепатит и глубокие стереотипные нарушения биохимизма гепатоцитов и клеток других органов-мишеней (кардиомиоцитов, нейронов, клеток поперечно-полосатых мышц) развиваются при «тяжелой» ХАИ. Вследствие нарушения баланса между образованием и деградацией ацетальдегида и его накопления в цитозоле происходит разрушение полиненасыщенных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов клеточных мембран. Вследствие этого нарушается деятельность связанных с ними транспортных Na+- и Ca++-зависимых ферментных систем, меняются структура и антигенные свойства мембранных рецепторов.
Постоянная потребность в окислении большого количества этанола приводит к индукции P-450 2E1 и стимуляции окислительного стресса с образованием большого количества реактивных форм кислорода. В условиях дефицита внутриклеточных антиоксидантных систем (глутатион-пероксидаза, супероксиддисмутаза и каталазы) кислородные радикалы активируют ПОЛ, снижают активность протеосом, что нарушает катаболизм поврежденных белков и способствует накоплению цитокератина - образованию телец Мэллори. Токсические продукты ПОЛ (малондиальдегид) еще больше увеличивают дефицит глутатиона - образуются аномальные митохондрии. В клетке накапливается гомоцистеин, еще более потенцирующий деградацию эндоплазматического ретикулума. Под влиянием ПОЛ происходит активация комплемента и TNF-рецептора 1 (TNF-R1), который активирует каспазы, запускающие апоптоз гепатоцитов. Реактивные формы кислорода и продукты ПОЛ участвуют в образовании белковых карбонилов и реагируют с ДНК и структурными белками, превращая их в антигены, активирующие иммунное воспаление (рис. 3).
Изначально воспаление в паренхиме печени является асептическим. В ответ на повреждение гепатоцитов и образование в них антигенов иннантная иммунная система запускает воспаление, а затем и фиброгенез посредством гуморальных факторов (комплемент, интерфероны) и активности различных фагоцитирующих лейкоцитов - нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и специализированных макрофагов, обеспечивающих секрецию медиаторов воспаления (клетки Купфера). Исследования последних лет убедительно показали, что иммунный ответ в паренхиме печени также мощно стимулируют липополисахариды бактериального происхождения, поступающие в печень из кишечника. Через стимуляцию паттерн-распознающих рецепторов (PRRs) и толл-подобных рецепторов (TLR) на поверхности клеток Купфера липополисахариды активируют секрецию провоспалительных медиаторов: цитокинов (наиболее активны TNFα и IL-1) и хемокинов (IL-8, MCP-1. СXС) . Активация клеток Купфера происходит и под прямым воздействием системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентов) . Сенсибилизированные клетки Купфера регулируют еще одно иммунное звено, участвующее в поддержании как воспаления, так и регенерации клеток печени - секретируемые ими IL-1 и IL-6 регулируют дифференцировку CD4+/CD8 Т-лимфоцитов-хелперов (клеточный иммунитет слизистой оболочки кишечника). Эти лимфоциты в свою очередь секретируют IL-17 и IL-22. IL-17 активирует стеллатные клетки, вырабатывающие хемоаттрактанты для нейтрофилов, активно мигрирующих в паренхиму печени при стеатогепатите - количество нейтрофилов в портальных трактах служит гистологическим маркером активности алкогольного гепатита. Бактериальные липополисахариды также могут стимулировать фиброгенез посредством стимуляции секреции тромбоцитарного фактора роста (PDGF) и трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) стеллатными клетками.
Кроме провоспалительных сенсибилизированные клетки Купфера секретируют и защитные противовоспалительные и антифибротические цитокины IL-6, IL-10, IL-22, контактирующие с системой STAT-белков, которая стимулирует репарацию ДНК и пролиферацию гепатоцитов .
Наиболее характерные гистологические признаки алкогольного гепатита - наличие телец Мэллори на фоне баллонной дистрофии, стеатоз и некрозы гепатоцитов, расположенных главным образом в центре печеночной дольки (зона III). Характерны инфильтрация печеночной дольки макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами, отек зоны III, стеатоз и отложение коллагена с преимущественно перисинусоидальным расположением волокон. Во всех случаях, даже на фоне выраженного фиброза, при ХАИ в гистологических препаратах имеются признаки стеатоза и внутрипеченочного холестаза различной степени выраженности (рис. 4-7) .
Наиболее тяжелые нарушения биохимизма и структуры паренхимы печени развиваются при «тяжелой» ХАИ. К ней прежде всего относят один из наиболее токсичных для печени сценариев злоупотребления спиртным - частые пьянки (binge-drinking, too much too fast), во время которых в течение двух первых часов принимается >70 мл этанола для мужчин и >55 мл для женщин - доза, создающая токсичную концентрацию этанола в крови (≥0,08) . Особенно опасным этот режим алкоголизации становится при приеме спиртного натощак, поскольку приводит к травматичным для клеток печени, центральной нервной системы (ЦНС) и миокарда нарушениям метаболизма: гипогликемии, гликогенолизу, метаболическому ацидозу и гиперметаболическому состоянию - основным триггерам оксидативного стресса и воспаления. Частые эпизоды гипогликемии вinge-drinking особенно тесно связаны с риском развития инсулинорезистентности и метаболического синдрома .
Второй стереотип «тяжелой» ХАИ и самая частая причина активного алкогольного гепатита - регулярное тяжелое опьянение (drinking too much too often), или употребление >70-80 г этанола в сутки более 3 р./нед. . У пациентов, отказавшихся от приема алкоголя, прогрессирование АБП обусловлено прогрессированием хронического гепатита вследствие нарушения биоценоза кишечника, интеркурентных инфекций, а также влияния коморбидных факторов (ожирения, хронической сердечной недостаточности, легочного сердца, лекарственной и другой токсической нагрузки). У продолжающих принимать алкоголь основной причиной декомпенсации АБП и летального исхода является обострение хронического гепатита с декомпенсацией печеночно-клеточной функции (acute-on-chronic liver failure). Другой причиной летальных исходов при ЦП является портальная гипертензия, которая приводит к массивным кровотечениям из варикозных вен.
Коморбидность у пациентов с АБП
ХАИ является системным заболеванием, формирующим на базе универсальных дозозависимых метаболических и иммунно-воспалительных нарушений стереотипную патологию органов-мишеней. Однако поражение органов-мишеней, коррелирующее с тяжестью АБП, имеет и некоторую органную специфичность. Так, для функционирования «возбудимых» клеток ЦНС, скелетной мускулатуры и кардиомиоцитов уже на ранних стадиях ХАИ большое значение имеют нарушение проведения импульсов через поврежденную наружную клеточную мембрану и в цитозоле (деградация фосфолипидов, нарушение работы ионных каналов, изменение количества и структуры рецепторов), а также дисфункция мембран митохондрий, саркоплазматического ретикулума и саркомеров. Клинически значимая алкогольная миопатия с диффузным поражением скелетной мускулатуры развивается более чем у 50% пациентов с ЦП . Формирование миопатии, как и алкогольной кардиопатии, начинается в самом начале ХАИ и в течение долгого времени остается полностью обратимым в случае отказа от приема алкоголя. Развитие стойкой мышечной слабости и необратимой атрофии происходит приблизительно на уровне суммарного употребления 20 г этанола на 1 кг веса тела. Алкогольная кардиопатия, как и АБП, также является «дозозависимой» патологией, несмотря на то, что суммарный риск поражения сердца при ХАИ выше у женщин и людей с генетическими дефектами в активности ацетальдегиддегидрогеназы. У 30% пациентов с ХАИ диастолическая дисфункция сердца формируется при уровне этанола 5 г/кг веса, а систолическая дисфункция - у 13% больных, принявших этанола >9 г/кг веса. По данным аутопсий, алкогольная кардиопатия развивается у всех умерших от ХАИ и имеет стереотипные патолого-анатомические признаки: кардиомегалия, отложение жира под эпикардом, дряблость и «глинистый» вид миокарда, утолщение стенки левого желудочка, расширение полостей сердца, утолщение эндокарда, атеросклероз коронарных артерий и ветвей аорты .
При микроскопии типично выявляются периваскулярный фиброз, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, липофиброз миокарда, чередование гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов с их жировой дистрофией и отложение в них липофусцина (рис. 8-11) .
Клинически диастолическая дисфункция сердца приводит к артериальной гипертонии, а систолическая - к развитию дилатационной кардиопатии и систолической сердечной недостаточности, частота которой в России неуклонно растет . Оба варианта кардиопатии становятся причиной различных нарушений ритма сердца и внезапной смерти (рис. 12). Все гистологические проявления и симптомы алкогольной кардиопатии потенцируют хроническое употребление кокаина и злостное курение.
ХАИ дозозависимо вызывает поражения ЦНС: у принимающих более 60 г этанола в сутки в 2,18 раза увеличивает риск геморрагического инфаркта головного мозга. Алкогольная деменция развивается у 70% пациентов, а дегенерация мозжечка - у 30% с ХАИ при суммарной дозе алкоголя >4 г/кг веса . Клинически значимая периферическая и автономная нейропатия развивается у 20% женщин, употребляющих >40 г/сут, и у мужчин - более 60 г/сут . К другим специфическим поражениям ЦНС, тесно связанным с нарушением питания, электролитного и витаминного статуса, относят энцефалопатию Корсакова-Вернике (витамин В1), центральный миелинолиз моста и пеллагру (никотинамид). По данным аутопсий, для поражений головного мозга при ХАИ характерны: фиброз мягкой мозговой оболочки, мелкоточечные кровоизлияния в подкорке, хвостатом и чечевицеобразном ядрах, гипоталамусе, кальцинаты в сосудистых сплетениях желудочков мозга. Извилины головного мозга сглажены, борозды расширены, преимущественно в лобных и височных долях. Стенки артерий мозга склерозированы, имеются очаги фибриноидного некроза . Характерно, что в головном мозге наиболее выражены последствия индуцированного ХАИ апоптоза и нарушения клеточной регенерации - в коре лобной и височной областей, в мозжечке и гипоталамусе отмечаются обеднение клеточных элементов, значительное увеличение по сравнению с нормой числа распадающихся нейронов (рис. 13, 14) .
Для «спокойных» клеток желез, кишечника и других, так же как и для печени, более важны метаболические, гормональные, иммунологические и воспалительные повреждения, ассоциированные с ХАИ. Учитывая важнейшую роль транслокации бактериальных липополисахаридов из кишечника в печень для развития и прогрессирования АБП, у пациентов с ХАИ необходимо активно выявлять и лечить патологию ЖКТ. Ассоциированное с ХАИ поражение ЖКТ формируется под прямым токсическим воздействием этанола и ацетальдегида, а также вследствие системной интоксикации, электролитного дисбаланса, активизации местной нейроэндокринной и иммунной систем. Совокупное влияние этих факторов снижает плотность межклеточных контактов, увеличивает секрецию антител и цитокинов на поверхности эпителия - приводит к высокой ранимости слизистой оболочки, увеличивает количество микрофлоры и нарушает микробный пейзаж . Доказано, что у пациентов с ХАИ всегда развивается избыточный бактериальный рост с увеличением пропорции условно патогенной грамотрицательной палочковой и вытеснением индигенной бактериальной флоры (рис. 15).
Для алкоголь-ассоциированного поражения кишечника характерно снижение общей (иммунологической, токсической и механической) толерантности слизистой оболочки. Как уже говорилось, это приводит к транслокации бактериальных липополисахаридов в печень, что играет активирующую роль в развитии воспаления в паренхиме печени, фиброгенезе, а также в формировании системного гуморального и клеточного воспалительного ответа. При этом повреждение тканей происходит не только локально, как в печени, а также вследствие системных нарушений иммунитета и посредством сенсибилизированных в кишечнике CD4+/CD8+ лимфоцитов. Ассоциированные с ХАИ нарушения иммунитета снижают резистентность организма к инфекциям, что играет ключевую роль в развитии заболеваний органов дыхания. По данным патолого-анатомических исследований, у всех умерших с ХАИ имеет место хронический бронхит c выраженным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом (рис. 16, 17). При микроскопическом исследовании обращала на себя внимание более высокая, чем в норме, частота множественных двухсторонних микроателектазов легких, которые являются одной из важнейших причин высокой частоты развития тяжелой долевой или очагово-сливной мультифокальной пневмонии у больных с ХАИ .
У всех умерших от ХАИ имели место выраженные изменения в поджелудочной железе - уплотнение и фиброз стромы с нарушением ее дольчатой структуры и наличием петрификатов в 90% случаев. При микроскопии во всех случаях присутствовал мелкоочаговый перидуктальный склероз с крупными полями склероза паренхимы и атрофией ацинарных клеток. В 69% случаев дольковые протоки были расширены, в них находились белковые преципитаты, в 28% случаев в паренхиме отмечалась лимфо-гистиоцитарная инфильтрация . Таким образом, у больных с ХАИ, даже на стадии компенсированной алкогольной поливисцеропатии, имело место отчетливое стереотипное поражение практически всех внутренних органов. Его отличительными особенностями являются жировая дистрофия внутренних органов, прежде всего печени и сердца; фиброз и склероз в строме сердца, печени, легких и поджелудочной железы, гибель нейронов в головном мозге, гиалиноз и выраженный склероз артерий, а также системная микроангиопатия с повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, отражающая как интоксикацию, так и высокий уровень системного воспаления.
Факторы риска и прогрессирования АБП
Употребление рискованных количеств алкоголя, по данным эпидемиологических исследований, приводит к развитию АБП только у 6-41% пациентов и преимущественно - у часто выпивающих . При одинаковом сценарии ХАИ развиваются различные по тяжести и потенциалу прогрессирования формы АБП. Эта индивидуальная вариабельность определяется совокупностью генетических факторов, влиянием окружающей среды и коморбидного статуса пациента (табл. 2).
Женщины в 2 раза более предрасположены к АБП: склонны к развитию более тяжелых поражений под воздействием низких доз алкоголя и меньшей продолжительности ХАИ. Это объясняется более медленным эстрогензависимым печеночным и внепеченочным метаболизмом алкоголя, более высоким содержанием жировой ткани, меньшей устойчивостью к оксидативному стрессу и определенным активирующим влиянием эстрогенов на различные звенья иннантного иммунитета и воспалительного каскада в паренхиме печени .
Течение АБП существенно отягощает ожирение (особенно висцеральное), которое также является причиной неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Общие при АБП и НАЖБП патогенетические механизмы (индукция СУР 450 2Е1, оксидативный стресс и ПОЛ, активная выработка провоспалительных цитокинов и факторов фиброгенеза жировой тканью) повышают активность гепатита, способствует раннему формированию ЦП и увеличивают смертность от всех форм АБП. По данным C. Hart et al. (2010), сочетание ожирения и злоупотребления алкоголем экспоненциально увеличивает риск смерти от заболевания печени по сравнению с непьющими или людьми с нормальным весом. У употребляющих более 15 доз этанола в неделю с нормальным весом риск смерти от любой формы патологии печени выше в 3,16 раза (95% confidence interval 1,28 to 7,8), у пьющих и страдающих избыточным весом - в 7,01 (3,02 to 16,3), у пьющих пациентов с ожирением - в 18,9 (6,84 to 52,4) раза . У страдающих ожирением и малопьющих (1-14 доз алкоголя в неделю) относительный риск смерти оказался немногим меньше - 5,3 (1,36 to 20,7) (рис. 18).
Ожирение активно потенцирует воспалительный каскад и особенно фатально увеличивает риск ЦП у женщин, употребляющих более 150 г этанола в неделю (рис. 19). По данным B. Liu et al., ожирение на 17% увеличивает частоту встречаемости неалкогольного и на 42% - частоту алкогольного ЦП . Характерно, что в общей медицинской практике метаболическое ожирение и избыточный вес нередко препятствуют своевременной диагностике алкогольного ЦП, который эмпирически ассоциируют с дефицитом массы тела. На самом деле жировая инфильтрация печени и других внутренних органов-мишеней: сердца, головного мозга и скелетной мускулатуры при злоупотреблении алкоголем является высокоспецифичным и, в начале, обратимым маркером регулярного употребления больших доз алкоголя.
Вопреки обыденному восприятию избыточной массы тела висцеральное ожирение у пациентов с АБП совершенно не свидетельствует о полноценном и калорийном питании. Напротив, по мере углубления нарушений печеночно-клеточной функции у пациентов нарастают глубокие нарушения нутриентного статуса, прежде всего в отношении незаменимого белка (метионин, цистеин) и микронутриентов (марганец, литий, селен, цинк), эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) (полиненасыщенные жирные кислоты) и витаминов (тиамин, фолиевая кислота, каротины, токоферол, рибофлавин, никотинамид, витамин К) . Расстройства ассимиляции, характерные для печеночной недостаточности, усугубляет присоединение мальабсорбции вследствие недостаточности внешней и эндокринной секреции поджелудочной железы, билиарной недостаточности и избыточного бактериального роста в ЖКТ. Мальабсорция преимущественно ухудшает усвоение жиров и проявляет дефицит жирорастворимых витаминов и эссенциальных липидов, а также форсирует остеопороз . Нарушение питательного статуса, как и ожирение, значительно снижает толерантность к токсическому действию алкоголя и потенцирует патологические метаболические иммунно-воспалительные процессы, вызываемые ХАИ, - поэтому требует активного выявления и коррекции.
Диагностика и лечение алкогольной поливисцеропатии
Своевременное лечение алкогольной поливисцеропатии значительно затруднено прежде всего потому, что у 90% пациентов с ранними формами алкогольной поливисцеропатии в течение долгих лет не возникает нозологически очерченных поражений внутренних органов, которые могут быть соотнесены со злоупотреблением алкоголем. В терапевтической клинике у таких пациентов обычно диагностируют обострение сердечно-сосудистых заболеваний, чаще - артериальную гипертонию или хроническую обструктивную болезнь легких, реже - хронический панкреатит или обострение язвенной болезни. Основными причинами госпитализаций больных являются острый панкреатит, осложненная язвенная болезнь, «алкогольная травма» и пневмония . В России, как и в других больших странах с близкой социальной структурой и уровнем жизни городского населения, например в Бразилии, больные с обострением алкогольной поливисцеропатии составляют до 80% срочных госпитализаций нехирургических больных в отделение интенсивной терапии многопрофильного стационара . В клинической практике у таких пациентов, как правило, эмпирически диагностируют ХАИ, однако пристальное внимание к их алкогольному анамнезу возникает почти исключительно при необходимости экстренных оперативных вмешательств - для прогнозирования синдрома отмены в раннем послеоперационном периоде. На самом деле у этих пациентов «доклинический» этап необходимо рассматривать как первую стадию алкогольной поливисцеропатии, поскольку специфические мультиорганные поражения внутренних органов не только уже существуют, но и нередко становятся причиной летального исхода.
Для выявления факта и характера ХАИ принято использовать стандартизованные тесты CAGE, AUDIT, а для выявления, в частности, ее соматических эквивалентов - опросник «Сетка LeGo» (P.M. LeGo, 1976), стандартизованный и модифицированный для применения в России . Сочетание 7 и более признаков свидетельствует о наличии хронической алкогольной поливисцеропатии (табл. 3). Применение теста в исследовании, предпринятом в 2005-2006 гг. в одном из многопрофильных стационаров г. Москвы, позволило диагностировать алкогольную поливисцеропатию у 44% больных различного пола и возраста, госпитализированных в кардиологические и терапевтические отделения стационара .
Для выявления алкогольной поливисцеропатии целесообразно выполнить минимальный объем исследований, который позволит установить тяжесть и показания для лечения (табл. 4) .
Международные и российские клинические рекомендации по лечению АБП строго регламентируют алгоритмы действий и объем лекарственной терапии при потенциально летальных формах АБП: синдроме отмены, тяжелом остром алкогольном гепатите и декомпенсированном ЦП . Среди фармакологических воздействий в фокусе этих клинических рекомендаций находят применение:
. бензодиазепины для лечения синдрома отмены;
. терлипрессин для лечения и профилактики гепаторенального синдрома и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода;
. преднизолон при лечении гистологически верифицированного тяжелого острого гепатита;
. N-ацетилцистеин как антиоксидант;
. отказ от эмпирического назначения антибиотиков;
. парентеральное питание.
В то же время за рамками клинических рекомендаций остаются практически все аспекты длительного противовоспалительного и антифибротического лечения метаболических нарушений и специфической, но коморбидной для АБП патологии внутренних органов. Активное воздействие на эти патогенетические механизмы, без сомнения, могло бы значительно улучшить прогноз: замедлить прогрессирование АБП и полиорганной недостаточности, снизить летальность и улучшить качество жизни больных. Одной из попыток применения новых молекулярных технологий противовоспалительного воздействия было применение, правда, в эксперименте IL-6 и IL-22 при остром алкогольном гепатите. С целью антифибротического воздействия была предпринята попытка применения пентоксифиллина как антагониста TNFα - медиатора, ассоциированного с ХАИ повреждения и фиброза печени. Терапия пентоксифиллином оказалась успешной в отношении маркеров воспаления и фиброза, однако привела к увеличению смертности пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом вследствие повышения частоты инфекционных осложнений .
В целом лечение стабильных форм АБП при относительно сохранной печеночно-клеточной функции на практике отнесено к сфере симптоматической терапии, должно проводиться в амбулаторной практике и поэтому находится в сфере деятельности не столько гастроэнтеролога, сколько врача общей практики, семейного врача или участкового терапевта. Приоритетами в этом направлении необходимо признать лечение ожирения и инсулинорезистентности, коррекцию других метаболических нарушений (гипопротеинемия, дислипидемия, остеопороз, дефицит макро- и микронутриентов), избыточный бактериальный рост в кишечнике, аспекты неблагоприятного лекарственного взаимодействия при полифармакотерапии и все ресурсы противовоспалительного лечения, включая гепатопротекторы.
В этом классе препаратов в качестве противовоспалительных и антифибротических средств перспективно применение ЭФЛ (с учетом большого клинического опыта и одобрения экспертов). В последние годы в ряде контролируемых клинических исследований было показано, что лечение ЭФЛ при АБП приводит к улучшению лабораторного профиля и увеличивает толерантность к ХАИ, оказывает прямое антифибротическое действие . В эксперименте было показано, что это противовоспалительное и антифибротическое действие реализуется через дозозависимое уменьшение ПОЛ, вызванного оксидативным стрессом, а также уменьшением TGF-α зависимой активации стеллатных клеток . По данным метаанализа, эффективность ЭФЛ при АБП составляет 83,5% .
ЭФЛ особенно эффективны в отношении жировой болезни как алкогольной, так и неалкогольной природы, поскольку посредством содержащихся в них полиненасыщенных жирных кислот на молекулярном уровне прямо активируют окисление свободных жирных кислот в пероксисомах клеток . Помимо гепатопротекторной активности, терапия ЭФЛ значительно улучшает липидный профиль (снижает титры ЛПНП и триглицеридов), а также нормализует структуру и функциональное состояние других тканей с высоким содержанием фосфолипидов: головного мозг, клеток крови, слизистой оболочки желудка .
Некоторые препараты ЭФЛ имеют преимущества при лечении алкогольного стеатогепатита и ЦП, поскольку вносят свой вклад в коррекцию характерного для АБП дефицита незаменимых аминокислот и белка. Метионин и ЭФЛ усиливают действие друг друга, улучшают функциональное состояние клеток печени и оказывают гепатопротекторный эффект.
Таким образом, пока детальная расшифровка молекулярных механизмов АБП еще не привела к созданию новых эффективных методов лечения, в арсенале опытного врача уже имеются надежные препараты для плановой длительной терапии алкогольной поливисцеропатии.

Литература
1. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита / пер. с нем. М.: Медицина, 1999. С. 315-316.
2. Нужный В.П., Савчук С.А. Алкогольная смертность и токсичность алкогольных напитков // Партнеры и конкуренты. Лабротариум. 2005. № 5. С. 15.
3. WHO. European status report on alcohol and health. 2010. Copenhagen, 2010.
4. Rehm J., Mathers C., Popova S. et al. Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders // Lancet. 2009. Vol. 373. Р. 2223-2233.
5. Anderson P., Baumberg B. Alcohol in Europe: a public health perspective. EU health and consumer protection Directorate General; 2007.
6. Stucker D., Basu S., Suhrcke M. et al. The public health effect of economic crises and alternative policy responces in Europe: an empirical analysis // Lancet. 2009. Vol. 374. Р. 315-323.
7. Mathurin P., Deltentre P. Effect of binge drinking on the liver: an alarming public health issue? // Gut. 2009. Vol. 58. Р. 613-617.
8. Отчет Московского городского центра патолого-анатомических исследований Департамента здравоохранения г. Москвы, 2010.
9. Bellentani S., Saccoccio G., Costa G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage // Gut. 1997. Vol. 41. Р. 845-850. doi:10.1136/gut.41.6.845.
10. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., La Vecchia C. A metaanalysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases // Prev. Med. 2004. Vol. 38. Р. 613-619.
11. Yang L., Zhou M., Sherliker P. et al. Alcohol drinking and overall and cause-specific mortality in China: nationally representative prospective study of 220 000 men with 15 years of follow-up // Int. J. Epidemiol. 2012. Vol. 41 (4). Р. 1101-1113.
12. Snow W.M., Murray R., Ekuma O. Alcohol use and cardiovascular health outcomes: a comparison across age and gender in the Winnipeg Health and Drinking Survey Cohort // Age Ageing. 2009 Mar. Vol. 38 (2). Р. 206-212.
13. Paganini-Hill A., Kawas C.H., Corrada M.M. Type of alcohol consumed, changes in intake over time and mortality: the Leisure World Cohort Study // Age Ageing. 2007. Vol. 36 (2). Р. 203-209.
14. Fueki Y., Miida T., Wardaningsih E. et al. Regular alcohol consumption improves insulin resistance in healthy Japanese men independent of obesity // Clin Chim Acta. 2007. Vol. 382 (1-2). Р. 71-76.
15. Kuntz E., Kuntz H.-D. Гепатология. Учебное пособие и атлас. 3-е изд.
Springer Press, Heidelberg, 2008. Гл. 29. С. 396.
16. Rubin’s pathology: clinicopathologic foundations of medicine. E. Rubin ed., 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Р. 82.
17. Gao B., Seki E., Brenner D.A. et al. Innate immunity in alcoholic liver disease // Am. J. Physiol. Gastroenterol. Liver Physiol. 2011. Vol. 300. Р. 516-525.
18. Voican C.S., Perlemuter G., Naveau S., Mechanisms of the inflammatory reaction implicated in acute alcoholic hepatitis: 2011 update // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2011. Vol. 35. Р. 465-474.
19. Gao B. Cytokines, STATs and liver disease // Cell Mol Immunol. 2005. Vol. 2 (2). Р. 92-100.
20. Zhang X., Tachibana S., Wang H. et al. Interleukin-6is an important mediator for mitochondrial DNA repair after alcoholic liver injury in mice // Hepatology. 2010, Dec. Vol. 52 (6). Р. 2137-2147.
21. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
22. Alcohol & Public Health: Fact Sheets - Binge Drinking. Centers for Disease Control and Prevention. 7 November 2012.
23. Hatton J., Burton A., Nash H. et al. Drinking patterns, dependency and life-time drinking history in alcoholrelated liver disease // Addiction. 2009. Vol. 104 (4). Р. 587-592.
24. Urbano-Marquez A., Fernandez-Soya J. The effects of alcohol on sceletal and cardiac muscle // Muscle Nerve. 2004. Vol. 30. Р. 689-707.
25. Пауков С.В., Ерохин Ю.А. Патологическая анатомия пьянства и алкоголизма // Архив патологии. 2004. № 4. С. 3-9.
26. Harper C., Matsumoto I. Ethanol and brain damage // Curr. Opin. Pharmacol., 2005. Vol. 5. Р. 73-78.
27. Chopra K., Tiwari V. Alcoholic neuropathy: possible mechanisms and future treatment possibilities // Br. J. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 10. Р. 1365.
28. Wang H. J., Zakhari S., Katherine M. J. Alcohol, inflammation, and gut-liver-brain interactions in tissue damage and disease development // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (11). Р. 1304-1313.
29. Sato N., Lindros K.O., Baraona E. et al. Sex difference in alcohol-related organ injury // Alcohol Clin. Exp. Res. 2001. Vol. 25. Р. 40-45.
30. Hart C., Morrison D., Batty G. et al. Effect of body mass index and alcohol consumption on liver disease: analysis of data from two prospective cohort studies // BMJ. 2010. Vol. 340. Р. 1240.
31. Liu B. et al. Body mass index and risk of liver cirrhosis in middle aged UK women: prospective study // BMJ. 2010. Vol. 340. Р. 912.
32. Sanvisebs A., Rivas I., Bolao F. et al. // Med. Clin. (Barc.) 2011. Vol. 137. Р. 49-59.
33. Estruch R., Sacanella E., Fernandes-Soya J., Nicolas J.M. Nutritional status in alcoholics. In: Preedy V.R. ed. The handbook of alcohol related pathology // Elseiver Science Pub., London. 2005. Vol. 29.Р. 363-377.
34. Peris P., Pares A., Guanabens N. et al. Reduced spinal and femoral bone mass and deranged bone mineral metabolism in chronic alcoholics // Alcohol. 1992. Vol. 27 (6). Р. 619-625.
35. Ferri-de-Barros J.E., Winter D.H., Cesar K.G. et al. Alcohol drinking-related disorders in 1901 patients treated at Taubate"s Municipal Emergency room in 2000: a contribution to sociocentric education in neurology // Arq Neuropsiquiatr. 2004. Vol. 62 (2A). Р. 307-312.
36. Моисеев B.C. (ред.) Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов при алкогольной болезни. М., 1990. 129 с.
37. Federico F., D’Aiuto E., Borriello F. et al. Fat: A matter of disturbance for the immune system // World J Gastroenterol. 2010 October 14. Vol. 16 (38). Р. 4762-4772.
38. National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Alcohol-use disorders. Diagnosis and clinical management of alcohol-related physical complications. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 30 p. http://www.guideline.gov.
39. O"Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J., Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver. Alcoholic liver disease // Hepatology. 2010 Jan. Vol. 51 (1). Р. 307-328.
40. Mathurin P., Hadengue A., Bataller R. et al. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // J Hepatol. 2012. Vol. 57. Р. 399-420.
41. Маевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. № 17 (6). С. 1-10.
42. Gao B., Bataller R. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new therapeutic targets // Gastroenterology. 2011. Vol. 141. Р. 1572-1585.
43. Gundermann K.J., Kuenker A., Kuntz E., Droździk M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63 (3). Р. 643-659.
44. Ikeda R et al. // Inflamm. Res. 2011. Vol. 60. Р. 597-604.
45. Okiyama W. et al. // J.Hepatol. 2009. Vol. 50. Р. 1236-1246.
46. Hu G., Liu K., Zhao L. Polyunsaturated phosphatidylcholine (Essentiale) in the treatment of alcoholic liver disease and fatty liver disease, a systematic review // Liver. 2005. Vol. 10. Р. 5-7.
47. Miyamoto A., Wakabayashi H., Watanabe A. Abnormality in fatty acid composition of gastric mucosal phospholipids in patients with liver cirrhosis and its correction with a polyunsaturated fatty acid-enriched soft oil capsule // J Gastroenterol Hepatol. 1997 Oct. Vol. 12 (9-10). Р. 644-652.
48. Kidd P.M. A review of nutrients and botanicals in the integrative management of cognitive dysfunction // Altern Med Rev. 1999 Jun. Vol. 4 (3). Р. 144-161.
49. Jayaraman T., Kannappan S., Ravichandran M.K., Anuradha C.V. Impact of Essentiale L on ethanol-induced changes in rat brain and erythrocytes // Singapore Med J. 2008 Apr. Vol. 49 (4). Р. 320-327.