Главная / Шпаклевка

История болезни рака аденомы и простаты. Простатит. История болезни. Причины развития болезни и факторы риска

Кафедра урологии, лучевой диагностики и терапии

Зав. кафедрой: профессор Бачурин В.И.

Преподаватель: Еременко Е.Н.

История болезни

Больной: А. И. Н.

Диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострение.

Осложнения: Копулятивная дисфункция.

Куратор: Хоменко Алиса

Александровна

Студентка 4 курса

1 мед.факультета

Время курации с 10.03.2015

Запорожье, 2015

Паспортная часть:

1.Фамилия, имя, отчество: А.И.Н.

2. Возраст: 40 лет.

З. Место работы: ОАО «Запорожсталь» разливник стали.

4. Дата поступления: 06.03.2015 ,время 11:45.

5. Дата курации: 10.03.2015

6. Диагноз при поступлении: Хронический уретропростатит стадии обострения.

7. Клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения.

8. Осложнения: Копулятивная дисункция.
Жалобы больного:

Предъявлены жалобы на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение.

Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость , нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.
Anamnesis morbi:

Считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетироваными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года, предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства , была предложена госпитализация в урологическое отделение.
Anamnesis vitae:

Краткие биографические данные: женат, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания, туберкулез, венерические заболевания(также у членов семьи), вирусный гепатит отрицает.
Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, полноценное.
Вредные привычки: не курит.
Аллергологический анамнез: аллергии нет.
Семейный анамнез: наследственные заболевания в семье (поликистоз почек, опухоли, сахарный диабет, заболевания обмена веществ) отрицает.

Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормастеническое.
Рост 170 см, вес 70 кг.
Выражение лица: осмысленное
Кожные покровы: физиологичной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор умеренный.
Тип оволосения: по мужскому типу.
Видимые слизистые розовые, влажность умеренная, язык – белый.
Подкожно – жировая клетчатка: развита слабо. Отеки не наблюдаются.
Мышцы: степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.
Кости: безболезненные.
Суставы: безболезненны при пальпации, деформации и патологическая подвижность не наблюдается.
Периферические лимфоузлы: не увеличены.

Дыхательная система.

Осмотр:

Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: симметрична.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Эпигастральный угол прямой.
Лопатка и ключица выступают слабо.
Дыхание свободное через нос.
Тип дыхания брюшной.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, безболезненная.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 4 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	5 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	6 ребро
4	По средней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
5	По задней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
6	По лопаточной линии	9 ребро	8 ребро
7	По околопозвоночной линии		Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1.5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Аускультация:

Прослушивается везикулярное дыхание, патологические шумы не определяется.
Сердечно – сосудистая система .

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается , видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия:

Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация:

Тоны:

Ритмичные сердечные сокращения

число сердечных сокращений – 75
первый тон нормальной звучности
второй тон нормальной звучности
дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 на 80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, без трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании не наблюдаются.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система.

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответ¬ствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Нервная система.

Память, внимание, сон сохра¬нены. Настроение – бодрое, аптиместическое. В чувствительной сфере нет отклонений , но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Интеллект соответствует уровню развития.

Поведение адекватное.

Уравновешен, общителен.

Никаких отклонений не наблюдается

Двигательная сфера: без патологий.
Мочевыделительная система. Status localis.

Акт мочеиспускания: учащенно, болезненно на протяжении всего акта мочеиспускания. Цвет соломенно-желтый, прозрачная. Суточный диурез нормальный. Наблюдаются патологические слизистые выделения с уретры.

Данные осмотра: конфигурация поясничной области и подреберий нормальная; конфигурация гипогастральной области нормальная, экстрофия мочевого пузыря не наблюдается, подкожные вены брюшной стенки не расширены; расположение наружного отверстия уретры нормальное, слизистая оболочка гиперемирована, имеются слизистые выделения; крайняя плоть не изменена; внешний вид мошонки- без изменений.

Данные перкуссии: симптомы Пастернацкого, Фронштейна, Робертса отрицательны; притупления перкуторного звука над лоном не наблюдается.

Данные пальпации: почки не пальпируются; болезненность в мочеточниковых точках не наблюдается; мочевой пузырь безболезненный.

При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена, патологических образований в прямой кишке не наблюдалось.

Пальпация органов мошонки: размеры, консистенция, форма в пределах нормы; яички и придатки безболезненны; утолщения семявыносящих протоков не наблюдаются.
Предварительный диагноз.

На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция.
План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на глюкозу.

3. Реакция Вассермана.

4. Биохимический анализ крови.

5. Общий анализ мочи.

6. УЗИ органов малого таза.

7. Анализ выделений из простаты.

8. Анализ выделений уретры.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови 06.03.15.

Эритроциты 4,61*10/л

Гемоглобин 143 г /л

Лейкоциты 10.1*10 /л

Палочкоядерные- 2%

Сегментоядерные- 68%

Эозинофилы- 2%

Лимфоциты- 25%

Моноцыты- 3%

СОЭ-15 мм/ч

Умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
Общий анализ крови 13.03.15

Эритроциты 4,5*10 /л

Гемоглобин 143 г /л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 5,4*10 /л

Лимфоциты 38%

Моноциты 8%

СОЭ 3 мм/час
Анализ крови на глюкозу 06.03.15

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л
Общий анализ мочи 06.03.15

Уд.вес 1010

Реакция щелочная

Белок отр

Эмителий плоский 0-1-0

Лейкоциты 5-6

Соли:фосфаты +

Бактерии +
Биохимический анализ крови 06.03.15

Общий белок плазмы 69,0

Тимоловая проба 5,6

Мочевина крови 10,0

Креатинин 0,11

Са общ=2,4,

Сывороточное железо=23,0

Щелочная фосфатаза= 104

Общий билирубин 12,9

Мочевая кислота 339 мкмол/л

Триглицериды 2,67 ммоль/л

Холестерин 5,2
Реакция Вассермана «-» 06.03.15

УЗИ 06.03.15.

Семенные пузырьки обычных размеров, не изменены. Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно, Предстательная железа равномерно увеличена, размеры 55 х 39х 41 мм. Длина пристеночного отдела уретры 48 мм. Капсула прослеживается на всем протяжении, ровная, четкая. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен).
Анализ выделений из простаты 06.03.15

Лейкоциты 35-40 в/з

Эпит.эд. б/к

Лецитиновые зерна +

Микролора +
Анализ выделений из простаты 13.03.15

Лейкоциты 2-4 в/з

Эпит.эд. -

Лецитиновые зерна +

Микролора +
Анализ выделений из уретры 06.03.15

Лейкоциты 10-12 в/з

Эпит.кл. б/к

Микрофлора –
Анализ выделений из уретры 13.03.15

Лейкоциты 3-6 в/з

Эпит.кл. небольшое количество

Микрофлора –
Дифференциальный диагноз:

Рак предстательной железы в ранних стадиях обычно протекает бессимптомно или сопровождается расстройствами мочеиспускания и различными болевыми ощущениями, которые, впрочем, могут быть и у больных хроническим простатитом. Чаще всего при раке больные отмечают затруднения мочеиспускания вплоть до кратковременной или полной задержки, боль при дефекации, общую слабость. Может появиться гематурия. При ректальном исследовании в предстательной железе (чаще на задней поверхности боковых долей) прощупываются хрящевой плотности, ограниченные, несимметричные узлы, а в более далеко зашедших случаях - разлитой плотный бугристый инфильтрат, иногда распространяющийся на соседние органы (семенные пузырьки и др.), характерно раннее ограничение подвижности железы. Ее пальпация при раке почти безболезненна.

Аденома предстательной железы, как и рак, развивается у лиц пожилого и старческого возраста. При ректальном исследовании выявляется увеличение железы, которая сохраняет упругую железистую консистенцию и четкие контуры. Поверхность железы гладкая, пальпация ее малоболезненна. Аденома предстательной железы может сопровождаться различными расстройствами, которые, однако, бывают и при хроническом простатите. Чаще всего обращает на себя внимание постепенно прогрессирующее нарушение мочеиспускания: от учащения ночных мочеиспусканий , уменьшения струи мочи и ее силы, затруднения начала мочеиспускания до отделения мочи в виде отдельных капель в конце его, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, задержки мочеиспускания. Увеличение количества остаточной мочи приводит к никтурии, недержанию мочи, ощущению тяжести внизу живота. Могут появиться признаки острой или хронической задержки мочи.

Камни предстательной железы нередко сопровождаются вторичным хроническим воспалением. При этом в секрете железы могут быть изменения, свойственные хроническому простатиту. Однако и неинфицированные камни железы вызывают расстройства мочеиспускания, боль и другие симптомы, встречающиеся при простатитах. При исследовании через прямую кишку определяется плотная бугристая железа, пальпация которой весьма болезненна. Иногда обнаруживается своеобразная крепитация из-за трения конкрементов друг о друга.
Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение; появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость.

На основании анамнестических данных: считает себя больным в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Подобные обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства, была предложена госпитализация в урологическое отделение.

На основании данных объективного исследования: Мочеиспускание учащенно, болезненно. Патологические слизистые выделения с уретры, слизистая оболочка гиперемирована. При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена.

На основание данных дополнительных методов исследования: Общий анализ мочи- умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. УЗИ: Предстательная железа равномерно увеличена. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен). Анализ выделений из простаты: повышенное содержание лейкоцитов , пониженое содержание лецитиновых зерен, микрофлора.

На основании дифференциальной диагностики проведенной с такими заболеваниями как рак, аденома, камни предстательной железы.

Можно поставить окончательный клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция.

Этиология и патогенез.

Перечень наиболее важных факторов, влияющих на возникновение и поддержание хронического заболевания:

Инфекция (заболевания передающиеся половым путем, другие потенциальные очаги инфекции);

Факторы, способствующие развитию в предстательной железе нарушения кровообращения, застойных явлений и конгестии;

Нейровегетативные расстройства моторной функции предстательной железы и нижних мочевых путей (повышенная чувствительность 1- адренорецепторов, динамическая обструкция нижних мочевых путей, уретро-простатические рефлюксы, гиперактивность мочевого пузыря);

Нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна (гипертонус, часто в сочетании с диссинергией замыкательного аппарата мочевого пузыря, гипотония);

Нарушение барьерной функции предстательной железы;

Гормональный дисбаланс;

Нарушения иммунитета (иммунодефицит, аутоиммунный процесс);

Аллергический статус (инфекционно-аллергический или аллергический процесс);

Дефицит витаминов и микроэлементов;

Психосоматические нарушения.

Вероятно, все эти процессы в той или иной степени часто связаны между собой и могут играть роль в патогенезе хронического простатита. Чаще всего (90%) инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. В этом значительную роль играют инфекционные заболевания передаваемые половым путем (ЗППП). Они занимают значительное место в структуре инфекционных болезней и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Примерно 95% уретритов.

Даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления. В патогенезе поражений предстательной железы наряду с инфекционным агентом заметную роль играют факторы, способствующие развитию воспалительного процесса. К ним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (простудные заболевания и интоксикации).

В начале появляются мелкие рубцовые изменения, нарушающие кровообращение в железе, а затем происходит осумкование очагов инфекции со скопившимся гнойным экссудатом. Разросшаяся соединительная ткань вокруг патологически измененных очагов сдавливает выводные протоки железы, вызывая застой их секрета, который в последующем распадается и всасывается тканями железы, вызывая дополнительную сенсибилизацию организма и дальнейший каскад патологических изменений. Активация в результате воспаления кининобразующих энзиматических систем, выработка простагландинов, изменение физиологического влияния предстательной железы на свертывающую и антисвертывающую активность крови, нарушение андрогенного баланса - обуславливают широкий спектр клинических проявлений этого заболевания.
Лечение.

Немедикаментозное лечение: активный образ жизни, исключить переохлаждение и инсоляцию. Регулярность и защищенность половых контактов. Диета направлена на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, соленой и горькой пищи. Массаж предстательной железы.

Медикаментозное лечение:

1.Антибиотикотерапия: фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) ; сульфаниламиды (триметоприм); тетрациклины (доксициклин); макролиды (азитромицин, кларитромицин). Длительность 4 недели – 3 месяца.

2. Нетитруемые а1-адреноблокаторы(тамсулозин, альузозин) в целях уменьшения динамической обструкции заднего отдела уретры и уменьшения дизурических явлений.

3. Физиотерапия (фонофорез, электрофорез).

4.Иммуностимулирующие препараты (Т-активин, левамизол, виферон).

Санаторно-курортное лечение.
Рецепты:
Rp: Tab. Oflaxacini 0,2 N 10

D.S: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Sup. Prostatileni 0.03 N10

D.S: ректально по 1 свечке 1 раз в день.

Rp:Sup. Vitaprosti 0.03 N10

D.S. ректально по 1 свечке 1 раз в день.

Дневник курации.

06.03.2015

PS-72, ЧСС-72, ЧД-18, АД-120/80 мм рт.ст., t утро 36,6 , вечер 36,7.

Больной предъявляет жалобы на слабость, тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи. Состояние удовлетворительное , положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.

13.03.2015

PS-75, ЧСС-75, ЧД-17, АД-115/80 мм рт.ст., t утро 36,5 , вечер 36,7.

Больной жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Режим палатный. Стол 15.Медикаментозное лечение в соответствии с листом назначений.
Эпикриз

Больной, 40 лет, поступил в урологическое отделение 06.03.2015 в 11:45 с жалобами на тянущие боли в области промежности, паховой области; дискомфорт по ходу уретры; ускоренные позывы к мочевыделению; прерывистость струи мочи; преждевременное семявыделение; появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость. Из анамнеза известно, что болеет в течение трех лет, когда впервые появились описанные выше жалобы, но более выражены. Обострения повторялись еще дважды в апреле и ноябре 2014 года. В начале марта этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, обратился в поликлинику по месту жительства, была предложена госпитализация в урологическое отделение. При объективном исследовании: Мочеиспускание учащенно, болезненно. Патологические слизистые выделения с уретры, слизистая оболочка гиперемирована. При ректальном пальцевом исследовании определяется равномерное увеличение предстательной железы (5х4х4), пастозность, умеренная болезненность, междолевая борозда уплощена. Были проведены дополнительные методы исследования: Общий анализ мочи- умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ. УЗИ: Предстательная железа равномерно увеличена. Эхогенность ткани снижена, имеются жидкостные включения (кистозное перерождение ацинусов) . Венчик низкой эхогенности в периуретральной зоне предстательной железы. Отсутствие эхосигнала в участках смежных с железой (за счет расширения перипростатических вен). Анализ выделений из простаты: повышенное содержание лейкоцитов, пониженое содержание лецитиновых зерен, микрофлора. После проведения дифференциальной диагностики с такими заболеваниями как рак, аденома, камни предстательной железы, был поставлен окончательный клинический диагноз: Хронический уретропростатит стадии обострения, осложнение- копулятивная дисфункция. Было назначено немедикаментозное (режим, диета, массаж предстательной железы) и медикаментозное лечение: антибиотики (фторхинолоны- офлоксацин 0.2 N 10 по 1 таблетке 2 раза в день), противовоспалительные средства местного действия(свечи простатилен и витапрост по 1 один раз в день). После курса лечения самочувствие больного улучшилось. Трудоспособность сохранена. Рекомендуемые профилактические мероприятия: активный образ жизни, исключить переохлаждение и инсоляцию; регулярность и защищенность половых контактов. Диета направлена на ограничение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, соленой и горькой пищи; санаторно-курортное лечение.

Использованная литература.

1.Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва, 2001

2.Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

3.Урология.Учебник: Возианов О.Ф.,Люлько О.В.,Днепропетровск.2002

4.Практическая урология: руководство для врачей. Глыбочко В.П.,Аляев Ю.Г. 2012.

5.Болезни предстательной железы. Аляев Ю.Г.,Москва,2009.

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра урологии

Зав. кафедрой проф. Лесовой В.Н.

Преподаватель асс. Бублик В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет

Диагноз: Рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0

Куратор студентка V курса

2-го медицинского факультета

Группа № 22

Тупицына Екатерина Геннадиевна

ХАРЬКОВ 2002

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Незмутинов Владимир Николаевич

Возраст: 77 лет.

Дата рождения: 05.10.1925г.

Место жительства: г. Харьков, р-н Московский, ул. Героев труда 66

Профессия и место работы: не работает, пенсионер

Дата поступления: 05.11.2002г.

Диагноз направления: доброкачественная аденома предстательной железы, острая задержка мочи.

Группа крови: А (II), Rh (+).

На отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота. Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, уменьшение ширины и вялость струи, оставалось ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Через 2-3 месяца задержки мочеиспускания стали менее выражены, иногда отмечалось недержание мочи. За специализированной помощью не обращался, какое-либо лечение не проводил. 04.11.2002 г. обратился за помощью к урологу в поликлинику по месту жительства, был установлен диагноз: доброкачественное новообразование предстательной железы, острая задержка мочи, был установлен катетер. Для уточнения диагноза и лечения поступил в урологическое отделение 17-й больницы 5.11.2002г.

Анамнез жизни.

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию нет. Профессиональный анамнез работал водителем трамвая. Операции, травмы отрицает. Жене 82 года, имеет 2 детей, состояние их здоровья оценивает как удовлетворительное.

Объективное исследование.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение пациента активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Тип телосложения нормостени-ческий. Рост 167 см, вес 68 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Кожа эластичная, тургор сохранен, умеренной влажности. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Лимфатическая система. Пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы до 1x0,5 см подвижные, безболезненные. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища без видимой патологии, развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система без видимой патологии. При пальпации безболезненная.

Суставы не увеличены, болезненные, пассивные и активные движения в полном объеме,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Органы дыхания

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких.

Правое Левое

Парастернальная V м/р --- ---

Срединно-ключичная VI м/р --- ---

Передняя аксиллярная VII м/р VII м/р Средняя аксиллярная VIII м/р VIII м/р

Задняя аксиллярная IX м/р IX м/р Скапулярная X м/р X м/р

Околопозвоночная остистый отросток Th- XI м/р остистый отросток Th-XI м/р

При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

При осмотре области сердца патологии не обнаружено.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя Середина III ребра

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхушечный толчок расположен в типичном месте, средней величины.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота 76 ударов в минуту, дефицита нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

Полость рта санирована, язык чистый, влажный, розовый. Зев обычной окраски, без патологических высыпаний и налета.

Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости не определяется. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная и слепая кишки пальпируются в виде эластичных тяжей в диаметре 2 и 3 см соответственно, безболезненные, урчания нет. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Больной катетеризирован мягким катетером. Моча отходит.

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании perrectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на отсутствие мочеиспускания, тупые боли внизу живота; анамнез заболевания считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появились расстройства мочеиспускания в виде болезненного, затрудненного мочеиспускания, учащение мочеиспускания, особенно ночью, ощущение остаточной мочи, императивные позывы. данных объективного исследования - увеличение паховых лимфоузлов, увеличение предстательной железы до 4x6x4 см, сглаженность серединной борозды, повышение ее плотности, умеренную болезненность можно поставить предварительный диагноз – гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, Са? .

План обследования

1. Анализ крови клинический

2. Анализ мочи клинический

3. Биохимический анализ крови

4. Кровь на сахар

5. Коагулограмма

6. кал на яйца глист

7. УЗИ внутренних органов

9. Биопсия простаты и паховых лимфатических узлов

Лабораторные исследования.

Анализ крови клинический. Дата: 6.11.2002г .

Эритроциты 4,7*10 12 /л

Гемоглобин 137 г/л

СОЭ 20 мм/ч,

Лейкоциты 9,4*10 9 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 25%

Моноциты 2 %

Заключение: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ.

Анализ мочи клинический. Дата: 6.11.2002 г.

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.025

Белок не найден

Сахар не найден

Лейкоциты 3-4 в п/зр.,

Эпителий 1--2 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови. Дата: 6.11.2002 г.

Мочевина крови 31,3 ммоль/л

Креатинин 457,2 мкмоль/л

Общий билирубин 11,2 мкмоль/л

Прямой 3,1 мкмоль/л

Не прямой 8,1 мкмоль/л

Глюкоза 5,3ммоль/л

Калий 4,75 ммоль/л

Натрий 145 ммоль/л

Заключение: увеличенное содержание мочевины в крови до 31,3 ммоль/л (норма 4,2 – 8,3 ммоль/л) и креатинина до 457,2 мкмоль/л (норма 44-110 ммоль/л) – гиперазотэмия.

Коагулограмма Дата: 7.11.2002 г

Протромбиновое время 28 мин

Протромбиновый индекс 93%

Активное время рекальцификации плазмы 59 сек

XIII фактор фибринолиза 84 ед.

Фибриноген 3,6 г/л

Фибринолитическая активность 240 мин

Заключение: изменений нет.

Кал на яйца глист 7.11.2002 г

Яйца глист не обнаружены.

УЗИ 7.11.2002 г

Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа – контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.

Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, Са?

Электрокардиография 7.11.2002 г.

Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.

Биопсия простаты

Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Биопсия паховых лимфатических узлов

Атипичные клетки не обнаружены.

План лечения

1.Режим палатный

2.Диета стол № 15

3.Катетеризация мочевого пузыря

4.Операция двухсторонняя орхиэктомия

5.Антибиотикотерапия в ранний послеоперационный период для профилактики вторичного инфицирования – цефазолин по1,0 г 2 раза в день на 5 дней

6.Обезболивание в послеоперационный период по показаниям.

Дифференциальный диагноз.

По своей клинической картине рак предстательной железы похож на аденому предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для аденомы простаты ровной поверхности, при УЗИ выявлено, что контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена. Также выполнена пункционная биопсия, которая полностью исключает аденому простаты в данном случае. Также рак простаты нужно дифференцировать с хроническим простатитом, при котором имеется ряд схожих симптомов, таких как боль, жжение при мочеиспускании, пальпаторно также отмечается увеличение простаты. Но при хроническом простатите боли локализуются в промежности, преимущественно в прямой кишке, у данного больного эти признаки отсутствуют, а имеется

расстройство мочеиспускания в виде задержки мочи, увеличение ночного диуреза, что будет характерно для рака простаты. Необходимо также дифференцировать с туберкулезом предстательной железы, который будет иметь схожие признаки при ректальном исследовании и некоторые клинические признаки, но при туберкулезе клиническая картина будет более скудной, чем у данного больного. Также характерно наличие первичного туберкулезного очага (чаще в легких), будет отмечаться выделение микобактерий туберкулеза, что отсутствует у данного больного. Больному произведена пункционная биопсия, которая позволяет полностью исключить перечисленные выше заболевания, и подтверждает диагноз рак предстательной железы.

Окончательный диагноз.

Учитывая жалобы пациента: на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью; объективное исследование - увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. Результаты дополнительных методов исследования: УЗИ - простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки, паховые лимфатические узлы не поражены метастазами. А также проведенного дифференциального диагноза, который позволил исключить хронический простатит, туберкулез предстательной железы и аденому простаты. Можно поставить окончательный диагноз: Рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0.

Клинический разбор

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотэмии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0. Показаниями к операции орхиэктомии являются наличие ракового процесса, старческий возраст пациента, острая задержка мочи в связи со сдавлением уретры, гиперазотэмия, возможность развития опасных осложнений: гематурия, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, преимущественная эффективность оперативного метода лечения над гормонотерапией у данного больного.

Предоперационный эпикриз

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0. Рекомендовано оперативное лечение – орхиэктомия, с последствиями операции больной ознакомлен, согласие получено.

Протокол операции

Премедикация – Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м.

Sol. Atropini sulfatis 0.1 % - 1 ml,

Sol. Dimedroli 1 % - 1ml,

Операцияорхиэктомияподспинномозговойанестезией – Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml.

Предварительно обработано операционное поле по методу Гроссиха-Филончикова. Тупо и остро выделены яички, произведена перевязка семенных канатиков и артерий. Артерии и семенные канатики рассечены, яички удалены. На операционную рану наложены швы, асептическая повязка.

Дневники курации

Дата 8.11.2002

АД 140/100 мм рт.ст.

ЧСС 78/мин

ЧДД 18/мин

АД 130/90 мм рт.ст.

ЧСС 76/мин

ЧДД 18/мин

Общее состояние больного после операции средней тяжести.

Соответствует объему перенесенной операции. Сознание ясное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, умеренную болезненность при мочеиспускании. Кожа и видимые слизистые бледные, отеков нет. Аускультативно в легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеис-пускание самостоятельное. Из раны серозное отделяемое. Лечение:

Режим постельный. Стол 15.

Rp.: Cefazolini 1,0

S. растворить новокаином,

Вводить в/м по 1,0 г 2 раза в день.

Rp.: Sol. morphini hydrochloridi 1% - 1ml

S. Вводить в/м по 1,0 мл 1 раз в день.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы не предъявляет. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, отеков нет. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное. Катетер удален. Повязка сухая, послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо. Рана зажила первичным натяжением. Лечение: Режим палатный, морфина гидрохлорид отменить.

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез рака предстательной железы окончательно не выяснены, считается, что ведущую роль в происхождении этого вида рака играют нарушения гормонального баланса. О роли половых гормонов в генезе рака простаты убедительно говорит положительный эффект, наблюдаемый при этом заболевании от кастрации и введения эстрогенов. Почти исключительно пожилой и старческий возраст больных раком предстательной железы также подтверждает значение дисбаланса половых гормонов в его генезе. Исследование метаболитов стероидных гормонов в моче у нелеченных больных раком предстательной железы показало значительное повышение количества андрогенов по сравнению с содержанием эстрогенов. У этой группы больных обнаружена высокая концентрация гонадотропинов, понижение уровня некоторых 17-кетостероидов и нарушение соотношения эстрогеновых фракций.

Патогенез рака предстательной железы связывают с повышением активности гипоталамо-гипофизарной системы при качественных изменениях гормонообразования в надпочечниках и половых железах нарушающих механизм ауторегуляции в эндокринной системе.

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T 2-3 N 0 M 0. Проведено оперативное лечение – двухсторонняя орхиэктомия. Послеоперационный период без осложнений. В послеопера-ционный период назначена антибактериальная терапия цефазолин по 1,0г 2 раза в день в/м, морфина гидрохлорид 1% 1мл в/м по показаниям. Подготавливается к выписке

со улучшением в результате лечения.

Куратор: Тупицына Е.Г.

Литература

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск"", 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.:

Медицина,2000.

Петерсон Б.Е. Онкология.Учебник--- М.:Медицина, 1980

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии N 3

Цикл урологии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Ивченко О.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 60 лет.

изделий, сторож.

Дата поступления: 2.10.1996 г.

Дата выписки:

латентного воспаления.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Группа: 1312

Ассистент: Давыдов В.А.

Томск --- 1996 г.

Формальные данные

Ф.И.О. больного:

Возраст: 60 лет.

Дата рождения: 22.08.1936 г.

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск

Профессия и место работы: АОЗТ, Томский завод керамических

изделий, сторож.

Дата поступления в стационар: 2.10.1996 г.

Дата выписки:

Диагноз направления: Аденома простаты I--II степени.

Диагноз клинический: Аденома предстательной железы, II стадия,

вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе

латентного воспаления

Группа крови: 0 (1), Rh (+).

Операция

(дата, время, название, фамилия хирурга): 11.10.1996 г. 9:00--10:00,

чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией, Бараулин.

Анестезия: транквилонейролептаналгезия, кетамин,

фторотан, закись азота.

Осложнения: нет

Результаты лечения: улучшение

образ жизни.

Жалобы пациента: Предъявлены жалобы на учащение

позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз,

затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность,

уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи

после акта мочеиспускания.

Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю

утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную

потливость.

Начало и развитие данного заболевания. x считает себя больным в течение 1

года --- с сентября 1995 года, когда впервые появились описанные

выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по месту

жительства, было назначено лечение двумя таблетированными

препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные

обострения повторялись ещ "е дважды --- в январе и апреле 1996 года,

предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В

начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы

стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была

предложена госпитализация и 2.10.1996 года

Тиличев Анатолий Ф "едорович поступил в урологическое отделение МСЧ-2

с целью уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни.

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми

условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и

младший братья умерли в младенческом возрасте --- причины смертей не

известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В

детстве перен "ес корь, в 1961 году --- 35 лет назад в возрасте 45 лет

имело место травма черепа с сотрясением головного мозга, в 1970 году

лечился в кожно-венерическом диспансере по поводу гонореи. С 1981

года стоит на уч "ете у уролога по поводу хронического простатита. Не

курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические, венерические

заболевания отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность.

У отца имелась аденома простаты, в последние годы жизни стояла

цистостома. Причины смертей родителей выяснить не удалось,

хронической патологии у сына нет.

Аллергологический анамнез. Аллергии нет.

Профессиональный анамнез. В течение жизни работал на

добыче глины, работа сочеталась с такими профвредностями, как

пыль, низкая температура, шум.

Объективное исследование.

Рост: 170 см

Тип телосложения: нормостенический

Положение пациента: активное

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Кожа смуглая. Тургор сохран "ен. Влажность достаточная.

Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые

оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого

Волосы, ногти.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Локального патологического скопления жира не найдено.

Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и

сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,

гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

шейных единичных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,

эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---

множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,

неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что

соответствует норме.

Полость рта.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые,без высыпаний и трещин.

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.

Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.

Нал "ета на языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яр "емных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный.Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.

Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не да "ет.

симметричных участках.Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л "егких.

Параметр Правое Левое

Высота верхушек спереди p 4cm |

3 см над ключицей

p 4cm | 3 см над ключицей

Высота верхушек сзади

p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см

Ширина полей Кр "енига c| 5 см c| 5 см

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

По -д -ви -ж -ность

Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---

Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---

Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см

Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---

остистый отросток Th$ _ XI $

При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не

выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких

слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,

выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также

эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено.

Перкуссия сердца.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины

Верхняя Середина III ребра IV ребро

Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---

Границы сердца соответствуют норме

Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще

у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ

сердца от срединной линии тела) ---14 см, длинник (расстояние от правого

атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.

Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом

положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются

нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения

тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок

открытия митрального клапана, добавочный систолический тон)

и шумов сердца не обнаружено.

Аорта и сосуды.

Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации

области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и

капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.

Сосудистых зв "ездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не

определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую

величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 70 в

минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus

durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению

(pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая

волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и

артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на

aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов

нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни

Артериальное давление.

Систолическое Диастолическое

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено.

Осмотр области желудка не да "ет информации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.

При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа.

Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Перкуссия.

Ориентир Граница

верхняя Относительная граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до

основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Селез "енка.

Перкуссия.

Ориентир Граница

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

нижний Передний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь определяется

перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического

шаровидного образования над лобком, переполнен, отмечено выбухание

надлобковой области. Имеется болезненность при покалачивании по

поясничным областям.

При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение

предстательной железы (4$ times$5 см), имеющей выпуклую, гладкую поверхность,

сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую

консистенцию, ровные ч "еткие контуры, верхний полюс слева

не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Диагноз: аденома предстательной железы, II ст.

Лабораторные исследования.

Анализ крови клинический. Дата: 3.10.1996 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 137 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л

СОЭ 6 мм М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $4.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 57 % 47--72 %

Эозинофилы 2 % 0.5--5 %

Лимфоциты 38 % 19--37 %

Моноциты 2 % 3--11 %

Заключение: изменений нет.

Анализ мочи клинический. Дата: 3.10.1996 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.026 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Лейкоциты 5--7 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Эпителий 3--4 в п/зр. до 1--2 в п/зр.

Заключение: имеет место лейкоцитурия, и повышение количества

эпителия в моче.

Биохимический анализ крови. Дата: 4.10.1996 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 74 г/л 65--85 г/л

Мочевина крови 8.0 ммоль/л 2.5--8.3 ммоль/л

АлАТ 0.43 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.36 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

Общий билирубин 20.2 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л

Глюкоза 4.9 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Заключение: изменений нет.

Лучевая диагностика.

Ультрасонографическое исследование мочевого пузыря и

простаты.

Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован,

узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством

эхогенного осадка. Объ "ем мочевого пузыря --- 363 мл, объ "ем

остаточной мочи --- 309 мл.

Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые,

эхогенность --- смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В

проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с

капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной

эхо генности. В проекции правой доли --- узловатое образование

диаметром 19 мм, подобной эхоструктуры.

Семенные пузырьки: справа --- 32 $ times$ 11 мм, слева --- 31 $ times$13

мм.Эхоструктура типичная.

Заключение: эхоскопические признаки гиперплазии предстательной

железы, узловатые образования предстательной железы.

Дата: 7.10.1996 г.

Ультразвуковое исследование.

Почки. Положение физиологическое, размеры нормальные, паренхима без

особенностей, соотношение сло "ев --- 2/1, чашечно-лоханочная система

уплотнена, не расширена, крупные

солевые включения с обеих сторон.

Мочевой пузырь деформирован, узловатый.

Предстательная железа с ровными, ч "еткими

контурами, правая доля --- 46 $ times$ 23 мм, левая --- 44 $ times$

Заключение: хронический пиелонефрит.

Инструментальное обследование.

Электрокардиография.

Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.

Обоснование диагноза и диагноз.

Жалобы пациент, объективное исследование и результаты

параклинических тестов позволяют предположить патологию со стороны

мочеполовой системы. Выявлены следующие синдромы: дизурические

расстройства (жалобы и объективно) , переполнение мочевого пузыря и

застой мочи (объективно), увеличение предстательной железы при

ректальном исследовании и параклинический синдром хронического,

латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата почек. На

основании всего этого, а также учитывая описание морфологического

элемента, полученного при ультразвуковом исследовании, предполагаем

наличие опухолевого образования в области простаты, препятствующего

оттоку мочи и способствующего этим развитию пиелонефрита.

Ощущение неполного опорожнения пузыря и достаточный объ "ем

остаточной мочи, но отсутствие при этом ischuria paradoxa

сообщают о стадии субкомпенсации аденомы предстательной

железы. Наличие слабовыраженной лейкоцитурии говорит о фазе

латентного воспаления чашечно--лоханочного аппарата.

Клинический диагноз: аденома предстательной железы, II стадия,

вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе

латентного воспаления.

Дифференциальный диагноз.

По своей клинической картине аденома парауретральных жел "ез похожа

на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае

имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном

случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой

консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в

регионарные лимфоузлы и кости. При катетеризации мочевого пузыря

исключена стриктура мочеиспускательного канала, иначе он был бы

непроходим. Цистоскопии для дифференциальной диагностики опухоли

или склероза шейки мочевого пузыря не проводили.

Этиология и патогенез.

Рассматривая данный клинический случай, следует учесть несколько

этиологических моментов. Во-первых, несомненно свою роль в развитии

аденомы сыграла возрастная недостаточность андрогенов. По механизму

обратной связи усилилось выделение гонадотропных гормонов передней

долей гипофиза. Его воздействие привело к разрастанию парауретральных

жел "ез и образованию аденомы, покрытой оболочкой из предстательной

железы. Во-вторых, имеется наследственная предрасположенность к

поражению простаты, проявившаяся в виде аденомы у отца. В-третьих, у

пациента имеется в анамнезе специфического гонорейного воспаления

уретры, что могло привести к ослаблению местных иммунных механизмов,

развитию соединительной ткани, что в свою очередь созда "ет

благоприятную почву для развития опухолевого процесса. Следует также

учесть всю совокупность профессиональных вредностей, пагубно влияющих

на мочеполовую систему.

Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы

малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию

с двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.

Показания и противопоказания к операции. В отношении

радикального оперативного вмешательства

противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка

мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни,

возможность развития опасных осложнений: острая задержка

мочеиспускания, гематурия, кровотечение из расширенных вен в области

шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, воспалительные процессы

в любом отделе мочевой и половой системы, в том числе

прогрессирования пиелонефрита с развитием хронической почечной

недостаточности. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного

осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.

Подготовка к операции. Накануне вечером после л "егкого ужина

пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные

клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку

седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить

операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в

операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,

Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.

Анестезия: вводный наркоз ---

Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,

Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,

Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,

Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.

Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан. В

конце операции появилось спонтанное дыхание, произведена экстубация

без осложнений. Артериальное давление во время операции ---

110/80--130/80, пульс --- 90 в минуту.

Анестезиолог: Мазаев.

Ход операции. Adenomectomia transvesicalis. Положение

больного по Тренделенбургу. Операционное поле

обработали по Гроссиху--Филончикову. Разрез кожи по Кею. Вскрыли и

выделили ductus deferens, наложили две лигатуры и пересекли с обеих

сторон на протяжении 0.5 см. Мочевой пузырь взят на держалки

и вскрыт по ним надлобковым разрезом. Слизистую оболочку в

области перехода шейки в мочеиспускательный канал и хирургическую

капсулу аденомы рассекли, пользуясь для ориентировки концом катетера,

находящегося в пузыре, после чего указательным пальцем вылущили

аденому, подавая е "е двумя пальцами левой руки, введ "енными в

прямую кишку. На ложе удал "енной аденомы наложили швы. Мочевой

пузырь наглухо ушили с временным оставлением надлобкового дренажа.

Рана послойно зашита. Наложена асептическая повязка. В пузырь

введ "ен уретральный катетер с надувным резиновым баллоном, для

гемостаза и фиксации.

Оператор: Бараулин.

Ассистент: Ор "ел, Юрченко.

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения

11.10 37.1 72/мин 18/мин Отделение реанимации и

анестезиологии. Состояние после операции средней тяжести. АД

120/80. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Моча цвета

клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.

Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.

Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.

Дыхательная гимнастика.

14.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное.

Перевед "ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет.

Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Повязка сухая,

послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.

Режим палатный. Катетер удал "ен. Остальные назначения без

изменений.

Конец курации.

x поступил в плановом порядке в

урологическое отделение МСЧ 2 с диагнозом аденома простаты I--II

В отделении проведены следующие диагностические при "емы:

опрос, объективное исследование, ректальное исследование

предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,

ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных

данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной

железы, II стадия, вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в

фазе латентного воспаления.

Проведена чрезпузырная аденомэктомия с

двусторонней вазотомией. Назначена антибактериальная терапия.

Послеоперационный период без осложнений.

Подготавливается к выписке

со значительным улучшением в результате лечения.

Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение

половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур

мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей,

хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания

мочи,незаживающего надлобкового свища.

образ жизни.

Подпись куратора: САВЮК В.Я.

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск"", 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М..

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии N 3

Цикл урологии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Ивченко О.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 60 лет.

изделий, сторож.

Дата поступления: 2.10.1996 г.

Дата выписки:

латентного воспаления.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Группа: 1312

Ассистент: Давыдов В.А.

Томск --- 1996 г.

Формальные данные

Ф.И.О. больного:

Возраст: 60 лет.

Дата рождения: 22.08.1936 г.

Пол: муж.