Антидепрессанты для снятия болевого синдрома. Лечение болевых синдромов антидепрессантом венлафаксином. Традиционные способы лечения

Способность переживать боль является важнейшим защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней среды. Боль не только информирует о тканевом повреждении, но и вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие свести повреждающее воздействие к минимуму. Дефиниция Международной ассоциации по изучению боли звучит следующим образом: «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения».

В случае реального повреждения тканей развиваются острая (эпикритическая) боль и повышенная чувствительность (гипералгезия), которые носят защитный характер и в норме полностью регрессируют после заживления, что биологически оправданно. В ряде случаев боль регрессирует до заживления тканей (например, при гематомах, порезах, ссадинах), такие боли называют транзиторными. Боль, которая связана с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов) после тканевого повреждения и соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления, называется ноцицептивной или острой болью.

В противоположность острым болям неприятные сенсорные ощущения могут сохраняться или появляться после заживления, не неся в этом случае защитной функции, а являясь причиной страдания. Появление таких болей обычно связано с поражением периферической или центральной нервной системы, и они относятся к хроническим. Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорганный» характер. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, о хронической боли следует говорить в тех случаях, когда срок ее существования составляет не менее 3 мес. Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.

В организме параллельно существуют и взаимодействуют две противоположные системы — ноцицептивная (проводящая боль) и антиноцицептивная (подавляющая проведение и восприятие боли). Нарушение баланса между этими двумя системами в сторону активации ноцицептивной системы или подавления активности антиноцицептивной системы и приводит к развитию хронических болевых синдромов.

Болевая афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. Внутри спиноталамического тракта выделяют латеральный неоспиноталамический и медиальный палеоспиноталамический пути. Неоспиноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральном ядерном комплексе таламуса, откуда после переключения в нейронах этого ядра импульсы приходят в соматосенсорную кору. Спиноретикулярный и спиномезэнцефалический пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь по мозгу.

Предполагается также, что болевая афферентация может проводиться и по другим восходящим путям. Эти пути группируются в две системы — латеральную, включающую неоспиноталамический, заднестолбовой, спиноцервикальный пути, и медиальную, состоящую из палеоспиноталамического, спиноретикулярного, спиномезэнцефалических путей — мультисинаптических проприоспинальных восходящих систем. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения. Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходит с гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли. Две эти различные системы, проводящие болевую афферентацию вместе с анатомо-функциональными особенностями периферического отдела ноцицептивной системы, вероятно, лежат в основе обеспечения так называемых эпикритического и протопатического вида болей. Учитывая, что к первому виду боли возможно привыкание, т. е. устранение болевого ощущения при повторяющихся болевых раздражениях, а второй (протопатический) компонент при этом только усиливается, можно предположить и их неодинаковое участие в формировании острой и хронической боли. В пользу этого свидетельствует и различное включение эмоционально-аффективного и вегетативно-соматического компонентов в формирование общих реакций организма при острой и хронической боли.

Основной гипотезой возникновения хронического болевого синдрома считается центральная модификация входящего сенсорного импульса. Теория центральной модификации сенсорного импульса предполагает наличие нескольких синапсов на пути сенсорного стимула в кору головного мозга, наиболее важными из которых являются задние рога спинного мозга, стволовые структуры, таламус и сама кора. Согласно теории воротного контроля на каждом из вышеперечисленных уровней на импульс оказывается возбуждающее или тормозящее воздействие со стороны коллатеральных аксонов, а также восходящих или нисходящих путей ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Наиболее важными нейромедиаторами, оказывающими воздействие на уровне задних рогов спинного мозга являются субстанция Р (индуцирующая болевой импульс) и эндогенные опиоиды, например метэнкефалин (ингибирующие болевой импульс). Также возможно тормозное влияние со стороны кортикоспинального тракта за счет нейротрансмиттера глицина. Это может быть основой анальгетического действия баклофена при невропатическом болевом синдроме. На уровне задних рогов спинного мозга оказывают воздействие самые сильнодействующие из всех известных групп обезболивающих средств — наркотические анальгетики. Эффективность наркотических анальгетиков (сходных по своей структуре с эндогенными опиоидами) оказывается наиболее высокой в острой стадии развития болевого синдрома, когда афферентный сенсорный приток еще не преодолел спинальный уровень передачи ноцицептивного импульса. При хронической боли опиаты оказываются неэффективными.

На уровне ствола мозга ингибирующее воздействие оказывается серотонинергическими и норадренергическими структурами. Умеренная кратковременная недостаточность серотонинергических структур приводит к развитию тревоги и боли, при длительно существующем дефиците серотонина может развиваться депрессия. Этим объясняется выраженное анальгетическое действие малых доз антидепрессантов при хроническом болевом синдроме даже при отсутствии антидепрессивного действия. Однако большая эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина может свидетельствовать о большей роли норадренергических структур в формировании хронической боли.

Следующий синаптический уровень включает в себя таламус, лимбическую систему и прилежащие субкортикальные и кортикальные структуры головного мозга. Здесь происходит субъективная оценка болевого ощущения, о которой говорилось выше. Нейротрансмиттеры, оказывающие ингибирующее воздействие на проведение ноцицептивной информации из субкортикальных структур в кору, мало изучены; известно, что одним из них является γ-аминомасляная кислота (ГАМК). Предполагается, что именно на этом уровне оказывают анальгетическое действие антиконвульсанты.

Хронизация боли развивается, когда происходит сенситизация последнего кортико-кортикального синаптического уровня афферентным сенсорным притоком. Полагают, что эта трансформация происходит в течение 6 мес, что дает практикующему врачу «терапевтическое окно» для назначения специфической анальгетической терапии.

Главной особенностью хронических болевых синдромов является их высокая плацебо-зависимость. Это обусловлено высокой степенью субъективности восприятия болевого ощущения, зависящего от пола, возраста, культурных национальных традиций, воспитания и, наконец, эмоционального состояния. Именно ввиду высокой плацебо-зависимости лечение хронической боли представляет собой чрезвычайно сложную задачу для практикующих врачей, прежде всего потому, что требует от них максимально внимательного отношения к пациенту, искреннего сочувствия, установления доверительных взаимоотношений и взаимной симпатии — в общем, всего того, что подразумевается под понятием «плацебо». Если все это по каким-либо причинам невозможно, лучше сразу переадресовать больного другому специалисту, иначе в лучшем случае на фоне проводимой терапии не будет наблюдаться положительной динамики, а в худшем — можно столкнуться с эффектом «ноцебо» (психологически обусловленным ухудшением состояния). Но и установление эмпатии между врачом и пациентом не может гарантировать выздоровление больного. Главная проблема плацебо-эффекта заключается в его кратковременности — анальгетическое действие плацебо не будет длиться бесконечно и через несколько недель приема нового препарата боли вернутся к исходному уровню, даже при повышении дозы. Этот процесс обусловлен не развитием привыкания или толерантности к препарату, а истощением психо-физиологических механизмов аутоаналгезии, лежащих в основе плацебо-эффекта. Таким образом, подбор адекватной терапии при хронических болевых синдромах может растягиваться на долгие месяцы: ведь для того чтобы убедиться в том, что препарат подобран правильно, потребуется несколько недель, за которые в большинстве случаев истощается плацебо-эффект.

Хронические болевые синдромы отмечаются при различных заболеваниях нервной системы и могут развиваться через общие патофизиологические механизмы. Кроме того, один механизм может участвовать в развитии нескольких симптомов, а один и тот же симптом у разных больных может быть связан с различными патофизиологическими механизмами. Следует отметить и то, что механизмы, обусловливающие определенный симптом, могут меняться в течение заболевания. Таким образом, у пациентов с хронической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании этиологических факторов, вызвавших основное заболевание, или на основе локализации и выраженности симптомов. Однако без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения пациентов с болью. Такая идентификация, в свою очередь, строится на основе знания клинических проявлений и анализа их связи с различными патофизиологическими механизмами, на которые можно воздействовать путем подбора патогенетически обоснованной терапии.

Исходя из описанных нейрофизиологических, нейрохимических, психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем, основные терапевтические подходы к лечению хронической боли сформулированы следующим образом.

• Качественная и количественная оценка боли. Выявление и оценка сопровождающих боль сенсорных, двигательных, вегетативных, соматических и психических расстройств.
• Раннее начало симптоматической анальгетической терапии с целью предупреждения развития и хронизации боли.
• Уточнение этиологии и локализации поражения, воздействие на источник и причину боли: 1) устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей; 2) воздействие на периферические компоненты боли - соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов; наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов (ненаркотические анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства) и обеспечивающие снижение концентрации субстанции P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения - капсаицин, капсин и др.).
• Воздействие на проведение болевой афферентации: торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в узле заднего корешка (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия); хирургическое стереотаксическое разрушение соответствующих восходящих путей и ядер таламуса, а также электрическая стимуляция задних столбов и различных церебральных структур через хронически вживленные электроды.
• Определение механизмов боли. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию субстанции P в задних рогах, используют ряд других способов терапии:
  1. введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;
  2. электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;
  3. применение препаратов, воздействующих на ГАМКергические структуры для снижения возбудимости нейронов заднего рога (баклофен, сирдалуд, габапентин);
  4. применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМКергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинно-мозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;
  5. применение препаратов агонистов α 2 -адренорецепторов - клофелина и др.;
  6. использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (прозак, флуоксетин, амитриптилин);
  7. применение принципиально нового класса препаратов - SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - селективных нейрональных открывателей калиевых каналов), оказывающих воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя и непрямого антагонизма NMDA-рецепторов (флупиртин, катадолон);
  8. использование антагонистов NMDA-рецепторов, "стирающих" болевую память (кетамин, декстрометорфан).
• Воздействие на восприятие боли: влияние на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.
• Воздействие на сопутствующие расстройства: устранение симпатической активации при вегетативно поддерживаемых хронических болевых синдромах, например при эритромелалгии, комплексном регионарном болевом синдроме и т. п. (симпатолитические средства, симпатэктомия); восстановление нормального паттерна проведения афферентации по нервному волокну при невропатических болях (метаболическая терапия - витамины группы В, L-карнитин; сосудистая терапия - антиоксиданты, антиагреганты, вазоактивные препараты; и т. п.).

Концепция «доказательной медицины», приобретающая все большую популярность в настоящее время, призывает стандартизировать клинический подход к лечению хронической боли на основе результатов двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Однако в настоящее время лишь немногие исследования эффективности препаратов при хронических болевых синдромах отвечают вышеуказанным требованиям. Спектр предлагаемой анальгетической терапии хронических болевых синдромов за последние годы увеличивается в геометрической прогрессии. Новые препараты имеют значительно меньше побочных эффектов, однако по эффективности обезболивающего действия не превосходят традиционно использовавшиеся трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты, в то время как стоимость лечения этими препаратами значительно выше. Проведенный метаанализ литературных данных показывает, что наибольшее число авторов отдают предпочтение трициклическим антидепрессантам, далее следуют декстрометорфан и карбамазепин, менее эффективными препаратами показали себя трамадол и леводопа, габапентин и капсаицин и, наконец, на последнем месте оказались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и блокатор натриевых каналов мексилетин. Большие надежды возлагаются на новый класс веществ SNEPCO, показавших высокую эффективность в лечении хронических скелетно-мышечных болей; их терапевтический потенциал относительно хронических невропатических болевых синдромов требует уточнения.

Указанные методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при неврогенных болях, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся на сегодня опыт доказал необходимость обследования и лечения пациентов с хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа. В связи с большим разнообразием видов и механизмов болей даже при аналогичном основном заболевании реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов — неврологов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Только комплексный междисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем боли может решить назревшую задачу нашего времени — избавление людей от страданий, связанных с болью.

А. Н. Баринов, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Заболевания опорно-двигательной системы сопровождаются разнообразной симптоматикой. Нередко хронические дегенеративно-дистрофические процессы, например остеохондроз позвоночника, сопровождаются длительным болевым синдромом. Кроме того, при данной патологии развивается нарушение функции опоры, ограничение объема движений разных отделов позвоночника, значительное ухудшение самочувствия и качества жизни больного, что приводит к депрессивным состояниям. При остеохондрозе антидепрессанты входят в состав комплексной терапии.

Зачем нужны антидепрессанты при заболевании позвоночника

При лечении остеохондроза показаниями для назначения антидепрессантов являются следующие субъективные и объективные признаки депрессии:

• постоянное подавленное настроение, грусть;
• нарушение сна, аппетита, потеря веса;
• повышенная раздражительность, нервозность;
• болевые ощущения разной локализации без объективных причин;
• ощущение постоянной усталости, слабости;
• нарушение концентрации внимания, памяти;
• снижение либидо, эректильная дисфункция у мужчин;
• расстройство цикла менструаций у женщин.

Депрессия вызывает функциональные изменения в структурах центральной нервной системы, что провоцирует мышечное напряжение и снижение болевого порога, в результате чего болевые ощущения усиливаются, настроение и общее состояние ухудшается еще сильнее. Этот процесс называется порочный круг. Разорвать такой цикл можно воздействием на важнейшее его звено – депрессию.

Во время депрессии в структурах головного мозга нарушается обмен веществ различных гормонов и веществ, участвующих в передаче нервных импульсов между нейронами (нейромедиаторов норадреналина, серотонина и других). Антидепрессанты восстанавливают нормальный метаболизм этих веществ, благодаря чему нормализуется работа нервной системы и психика человека.

Классификация

Антидепрессанты составляют большую группу препаратов, отличающихся эффектами, которые они вызывают, побочными негативными влияниями.

Основная клиническая классификация – по преимущественному механизму действия препаратов, по влиянию на концентрацию главных нейромедиаторов центральной нервной системы.

Ингибиторы МАО

Это одна из самых «старых» групп препаратов. Эффективность их связана с инактивацией фермента моноаминоксидазы и неспецифическим повышением концентрации нейромедиаторов, нормализующих работу нервной системы. В настоящее время ингибиторы МАО менее распространены, чем препараты из других, более современных групп. К ним относятся такие антидепрессанты первого поколения, как Селегилин, Пиразидол, Моклобемид. Эти средства относительно недорогие и эффективные, но имеют множество побочных эффектов:

• снижение артериального давления;
• нервно-психические расстройства – краниалгии, головокружения, проблемы со сном, галлюцинации;
• ухудшение зрения;
• половая дисфункция;
• нарушение процессов пищеварения.

Трициклические антидепрессанты

Эта группа препаратов характеризуется высокой эффективностью. Действие их связано с нормализацией концентрации нескольких неейромедиаторов. К таким антидепрессантам относятся Амитриптилин, Кломипрамин, Нортриптилин. Им тоже свойственно большое количество побочных влияний и противопоказаний.

Избирательные ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов

Эти антидепрессанты обладают селективным (выборочным) действием в отношении определенного вида веществ. Такое избирательное действие позволяет избежать многих побочных эффектов, которые характерны для антидепрессантов с неселективным влиянием на нейро-гуморальную систему.

Противопоказания

Средства для лечения депрессивных проявлений обладают множеством нежелательных побочных эффектов, поэтому их прием противопоказан при некоторых патологических или физиологических состояниях:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• аденома простаты;
• почечная, печеночная недостаточность;
• глаукома и другие патологии глаз;
• беременность;
• период лактации

Во время лечения нельзя употреблять алкогольные напитки, а также нужно учитывать биохимическое взаимодействие с другими лекарствами.

Правила приема антидепрессантов для терапии остеохондроза

Прием таких серьезных препаратов, как антидепрессанты, должен контролироваться врачом неврологом для того, чтобы избежать развития нежелательных явлений и добиться максимального положительного эффекта.

Основные моменты, которые следует учитывать, принимая такие препараты:

Часто назначаемые препараты

Для лечения остеохондроза используются средства из разных групп.

Это один из самых распространенных препаратов из подгруппы трициклических антидепрессантов. Назначается он при сочетании тревожности и астенического состояния из-за остеохондроза, сопровождающегося нейропатической болью (это боли в конечностях или туловище вследствие повреждения нервных структур в позвоночнике). Амитриптилин оказывает седативное (успокаивающее) влияние, благоприятно влияет на сон.

Из побочных явлений можно отметить развитие тахикардии, нестабильность артериального давления, расстройство стула, возможно развитие психических нарушений (галлюцинации).

Выпускается он в таблетках или драже по 10 или 25 мг. Начинают прием с 25-50 мг однократно на ночь и доходят иногда до 200 мг трижды в день.

Коаксил

Это средство тоже из группы ТЦА, но оно более современное и обладает наименьшим количеством нежелательных эффектов, что позволяет его назначать и пожилым пациентам для лечения депрессии при остеохондрозе. У Коаксила нет выраженного седативного или возбуждающего влияния.

Способ применения: по 1 таблетке по 12,5 мг дважды в сутки.

Флуоксетин

Он является представителем группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Устраняет депрессивные проявления, ощущение угнетенности, повышает физическую и психическую активность. Из побочных явлений отмечается бессонница, особенно если принимать препарат во второй половине дня.

Выпускается он в таблетках по 10 мг. Начинают терапию с 10-20 мг с утра, через 1-2 недели доходят до дозировки 40 мг.

Антидепрессанты в терапии хронического болевого синдрома при остеохондрозе играют очень большую роль. Иногда без их назначения избавиться от депрессивного состояния и постоянных болей избавиться невозможно. Но назначать эти препараты должен только специалист невролог, учитывая сопутствующую патологию и все особенности депрессивного состояния в каждом индивидуальном случае. Самолечение может привести к появлению побочных явлений, привыкания.

I. Острая, хроническая ипатологическая боль. Патофизиологические и клинические особенности хроническойболи. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической боли.

Острая боль -симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения тканей. Острыйболевой синдром можно назвать физиологическим, поскольку он выполняетопределённую защитную функцию и, сигнализируя о развитии патологическихпроцессов в тканях, способствует развитию в организме адаптационных комплексныхреакций. Терапия острой боли обычно направлена на устранение причины, провоцирующейэту боль, либо на уменьшение её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующаяболь имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат нетолько патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические исоциальные факторы. Хроническая боль также носит название патологической боли, вследствиетого, что она имеет патогенное значение для организма, и, вызывая расстройствофункций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к повреждениювнутренних органов.

Хроническая (патологическая) боль -самостоятельное заболевание с первичным патологическим процессом в соматическойсфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе.

Главныеотличия хронической (патологической) боли :

u длительность(не менее 3 - 6 мес.),

u повышениеустойчивости пациента к проводимой терапии,

u отсутствиепрямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Типыхронической боли:

1) Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия(грыжа межпозвонкового диска).

2) Боль после остройтравмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления(каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).

3) Больбез определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечногонапряжения, мигрень).

§ Хроническая боль – это самостоятельное заболевание, в патогенезе котороговедущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При данномтипе боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.

§В механизмах развитияхронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.

§Согласноэпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией ихронической болью.

Известны различные классификациихронической боли.

В основебольшинства из них лежит локализация болевого синдрома :

o головные боли,

o боли в шее и спине,

o лицевые боли,

o боли в конечностях,

o боли в груди,

o боли в животе,

o боли в области таза.

Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли .В механизмахразвития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важноезначение отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

v Серотонинергической

v Норадренергической

v Дофаминергической

v ГАМК-ергической

v Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В ходемножества клинических и экспериментальных исследований установлено:

1. Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
2. При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается анальгетический эффект.
3. Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

При исследовании влияния адренергическоймедиаторной системы получены подобные результаты. Выяснено, что норадреналинмодулирует болевые сигналы, как на супрасегментарном, так и на спинальномуровнях. Вследствие чего, блокаторы адренергических рецепторов повышают болевуючувствительность, а агонисты (клофелин) тормозят активность ноцицептивныхнейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль идепрессия.

По результатам многочисленных клинико -эпидемиологических исследований установилено, что существует тесная связь междухронической болью и депрессией. Распространению депрессии среди пациентов схронической болью колеблются от 30 до 87%. По мнению некоторых исследователей,депрессия - ведущий фактор в снижении трудоспособности у больных с хроническойболью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.Связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляетсяоднозначной, и существsуют различные альтернативные варианты ихпричинно-следственных отношений:

1) Хроническая боль -причина депрессии.

2) Пациенты сдепрессией более склонны к восприятию болей.

3) Хроническая боль идепрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потерядееспособности).

III. Фармакотерапияхронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов в лечениихронической боли.

Основные группы препаратов используемыев медикаментозной терапии хронических болевых синдромов:

1. Анальгетики

· опиоидные,

· неопиоидные.

2. Адъювантныеанальгетики.

Адъювантные анальгетики (“коанальгетики”) -гетерогенная группа лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либопри специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действияопиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относятсялекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, ноприобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства,транквилизаторы, антиконвульсанты и др.). Хроническая (патологическая) больпредставляет собой именно те условия, при которых применение адъювантных средствведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежитантидепрессантам.
В широкой клинической практике, к сожалению, назначение антидепрессантов врачамимотивируется лишь желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятныйфон для основной терапии (анальгетиками). Между тем известно, что применениеантидепрессантов оказывает положительный эффект у 50-60% больных с ХБС. По данныхболее 60 клинических трайлов доказано анальгетическое действие антидепрессантовпри лечении большинства ХБС.

Антидепрессанты оказываютанальгетический эффект по трём основным механизмам :

1. Уменьшаютдепрессию.

2. Потенцируютдействие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.

3. Обладаютсобственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительнойпролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

Общим показанием для примененияантидепрессантов - ХБС , но некоторые болевые синдромы являются облигатнымпоказанием для их назначения.

К ним относятся :

· нейрогенные болевые синдромы (диабетическая невропатия,герпетическая невропатия, каузалгия и др.),

· некоторые виды первичных головных болей (головная боль мышечногонапряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапияантидепрессантами ХБС.

В лечении хронического болевого синдромаприменяются антидепрессанты.

Антидепресанты - ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов:

v неизбирательные;

v избирательные.

К неизирательным антидепресантамотносятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.

1. Трициклическиеантидепрессанты:

· амитриптилин,

· имипрамин,

· кломипрамин.

Фармакологическое действиепрепаратов этой группы заключается в ингибировании обратного захватанорадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов вобласти рецепторов. Начальная доза трициклических антидепрессантов составляетот 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной дозы на10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень,головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). Анальгетическийэффект возможен к концу первой недели, на 2-3 неделе наступает психотропныйэффект - улучшается настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожноеожидание боли. Лечение длится несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочныеэффекты:

a) холинергические:

o сухость во рту,

o неясность и затуманивание зрения,

o запоры,

o задержкамочеиспускания,

o синусовая тахикардия,

o головокружение.

b) гистаминергические:

o сонливость,

o увеличение веса.

c) адренергические:

o ортостатическаягипотензия,

o кардиотоксичность.

2. Четырёхциклические антидепрессанты:

· мапротилин-лудиомил,

· миансерин-леривон.

Характеризуются преимущественнымдействием на норадренергическую трансмиттерную систему. Есть данные о эффективностиМиансерина (Леривона) при леченииголовных болей мышечного напряжения. Препарат обладает седативным эффектом.Миансерин с хорошим эффектом применяется при болях в нижней части спины в дозеот 10 до 30 мг в сутки.

Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами:

o сонливость,

o увеличение веса,

o ортостатическая гипотензия.

Селективные ингибиторы обратного захватасеротонина:

§ флуоксетин-прозак,

§ венфлаксин,

§ нефазодон,

§ сертралин-золофт,

§ пароксетин-паксил.

В лечениихронического болевого синдрома роль селективных ингибиторов противоречива ипока существует немного клинических трайлов, доказывающих их эффективность принейрогенных болях. Наиболее известен флуоксетин(прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно, хроническихголовных болей напряжения. Рекомендовано принимать по 1 капсуле (20 мг) 1 раз всутки в течение 6-8 недель. Хороший эффект по данным отечественных авторов(А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др.) был получен у 65% пациентов. Флуоксетинвызывает статистически достоверное уменьшение частоты приступов и ихпродолжительности.

Селективныеингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a-дренергичес-

кой блокирующей активностью.

Побочные эффекты:

o тошнота,

o рвота,

o тревожность

o беспокойство,

o сексуальная дисфункция,

o головные боли,

o возбуждение.

В таблице представлены различные группыантидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

Антидепрессанты (тимоаналептики,тимолептики)

Таблица1.

V. Оценка эффективностииспользования антидепрессантов в лечении ХБС.

В ходе обзора современной литературы оприменении антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove, 1992)в плацебо - контролируемых исследованиях, известно:

1. среди популяциибольных с ХБС, получающих антидепрессанты, в среднем, эффект встречается у 74%.

2. при использованииантидепрессантов, величина анальгетического эффекта не зависима отпреимущественно органической или психологической основы боли.

3. величинаанальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата,наличия маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качествеседативных средств. Вследствие чего, антидепрессанты с более выраженнымседативным эффектом должны быть использованы у пациентов с нарушениями сна дляснижения риска привыкания к гипнотикам.

4. не существуеточевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия(серотонина или норадреналина). Антидепрессанты, обладающие низкойселективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большиманальгезирующим эффектом.

Соотношение эффективности и осложнений, вызываемыхантидепрессантами (McQuay et al. 1996)

По данным первичной обращаемости за медицинской помощью, до 80% пациентов, страдающих депрессией, предъявляют жалобы исключительно соматического характера, например на головную боль, боль в области живота, мышечные боли в спине, суставах, а также в области шеи. Возникает вопрос, почему столь распространенные при депрессии болезненные соматические проявления не нашли достаточного отражения в руководствах по диагностике этого заболевания, хотя во многих случаях могут являться единственными признаками наличия депрессивного расстройства?

Одна из возможных причин этого заключается в том, что такого рода жалобы обычно приписываются соматическому заболеванию, особенно в терапевтической практике. В том случае, если жалобы ограничиваются повышенной утомляемостью, упадком сил и болезненными соматическими проявлениями, а четкая аффективная и вегетативная симптоматика отсутствует, многие врачи склонны к нередко изнурительному поиску соматической патологии. В свою очередь подозрение на наличие у пациента депрессивного или тревожного расстройства возникает обычно при том условии, что его жалобы носят преимущественно психологический или эмоциональный характер. Другая распространенная ошибка связана с тем, что в качестве цели при терапии пациентов, страдающих депрессией, выбирается простое улучшение состояния, а не достижение ремиссии. В настоящее время рекомендуемый стандарт помощи пациентам с депрессией состоит в полном устранении всех симптомов: не только эмоциональных, вегетативных, но и болезненных соматических проявлений этого заболевания.

Антидепрессанты являются наиболее быстро развивающейся группой психотропных препаратов. Достаточно привести некоторые цифры. Так, за последние 15 лет в зарегистрировано 11 инновационных антидепрессантов, в том числе за последние два года венлафаксин и дулоксетин.

В настоящее время выделено не менее 10 различных классов антидепрессантов, основывающихся на моноаминной теории. Они группируются в соответствии с их химической структурой - трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин и др.), специфическим или селективным механизмом действия - ингибиторы МАО (MAOI - фенелзин), обратимые ингибиторы МАО типа А (моклобемид, пирлиндол), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (ребоксетин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин), ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (венлафаксин, дулоксетин), ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина (бупропион), норадренергические и специфические серотонинергические (миртазапин) и антагонисты серотонина и ингибиторы обратного захвата (нефазодон).

Многочисленные исследования показали, что антидепрессанты двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), используемые для лечения депрессии, также могут быть эффективны при лечении хронической боли препараты двойного действия, такие как трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин) и венлафаксин, или комбинация антидепрессантов с серотонинергическим и норадренергическим эффектом, продемонстрировали большую эффективность лечения по сравнению с антидепрессантами, действующими преимущественно на одну нейромедиаторную систему.

Двойное воздействие (серотонинэргическое и норадренэргическое) обусловливает более выраженный эффект и при лечении хронической боли. Как серотонин, так и норадреналин участвуют в контроле боли через нисходящие пути болевой чувствительности (АНЦС). Это объясняет факт преимущества антидепрессантов с двойным действием для лечения хронической боли. Точный механизм действия, путем которого антидепрессанты вызывают анальгетический эффект, остается неизвестным. Тем не менее, антидепрессанты с двойным механизмом действия обладают более длительным обезболивающим эффектом, чем антидепрессанты, которые воздействуют только на одну из моноаминергических систем.

Наибольшую эффективность в лечении пациентов с хронической болью показали трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (венлафаксин, дулоксетин), причем, их обезболивающий эффект, как считается, непосредственно не связан с их антидепрессивными свойствами.

Наибольшее предпочтение при лечении болевых синдромов отдается амитриптилину. Однако, он имеет значительное количество противопоказаний. Основной механизм действия трициклических антидепрессантов заключается в блокировании обратного захвата норадреналина и серотонина, что повышает их количество в синаптической щели и усиливает действие на постсинаптические рецепторы. Кроме того, амитриптилин способен блокировать натриевые каналы периферических нервных волокон и мембран нейронов, что позволяет подавлять эктопическую генерацию импульсов и понижать нейрональную возбудимость. Побочное действие трициклических антидепрессантов обусловлено блокадой бета-адренергических, антигистаминовых (HI) и ацетилхолиновых рецепторов, что значительно ограничивает их применение, особенно, у пациентов пожилого возраста.

У них также имеются нежелательные взаимодействия с опиоидными анальгетиками, ингибиторами МАО, антикоагулянтами, антиаритмиками и др.). Показано, что амитриптилин высокоэффективен при острых и хронических нейропатических болевых синдромах, а также хронической боли в спине, фибромиалгии. Эффективная доза препарата для лечения болевого синдрома может быть ниже, чем доза, используемая для лечения депрессии.

Венлафаксин в последнее время широко используется для лечения болевых синдромов, как ассоциированных с депрессией, так и без нее. Венлафаксин в малых дозах тормозит обратный захват серотонина, а более высоких - норадреналина. Основной противоболевой механизм венлафаксина обусловлен его взаимодействием с альфа2- и бета2-адрено-рецепторами. модулирующими активность антиноцицептивной системы (ядра шва, периакведуктальное серое вещество, голубое пятно). На сегодняшний день накоплены убедительные данные о высокой клинической эффективности венлафаксина при лечении разнообразных болевых синдромов. Клинические исследования указывают на то, что применение венлафаксина является хорошим методом лечения для пациентов с хроническими болевыми синдромами в рамках большого депрессивного или генерализованного тревожного расстройства. Это важно, поскольку более чем у 40% пациентов с большим депрессивным расстройством имеются хотя бы один болевой симптом (головная боль, боль в спине, боль в суставах, боль в конечностях или боль в желудочно-кишечном тракте). Применение венлафаксина позволяет снизить и уровень депрессии и выраженность болевых проявлений. Венлафаксин-XR назначается при большом депрессивном, генерализованном тревожном и социальном тревожном расстройствах в дозах от 75 до 225 мг/сут. Для некоторых пациентов эффективными могут быть низкие дозы венлафаксина. Лечение можно начинать с 37,5 мг/сут с постепенным увеличением дозы в течение 4-7 дней до 75 мг/сут.

Проведенные исследования показали, что анальгетический эффект венлафаксина обусловлен механизмами, не связанными с депрессией В связи с этим венлафаксин оказался эффективным и при болевых синдромах, не связанных с депрессией и тревогой. Хотя показания назначения венлафаксина при хронической боли еще не включены в инструкцию по его применению, имеющиеся данные указывают на то, что при большинстве болевых синдромов эффективной является доза 75-225 мг/сут. Данные рандомизированных, контролируемых исследований показали, что облегчение боли наступает через 1-2 нед. после начала лечения. Некоторым пациентам требуется 6-недельный курс лечения для достижения хорошего анальгетического эффекта венлафаксина.

Жизнь с чувством постоянной боли – это страшная ноша. Но, если к чувству боли присоединяется еще и депрессия, то эта ноша становиться еще страшеннее.

Депрессия усиливает боль. Она делает жизнь с болью невыносимой. Но хорошая новость состоит в том, что эти состояния можно разделить. Эффективные медицинские препараты и психотерапия помогают избавиться от депрессии, что в свою очередь делает боль более терпимой.

Что такое хроническая боль?

Хроническая боль – это такая боль, которая длится намного дольше, чем простая боль. Если чувство боли становится постоянным, организм может реагировать на нее по-разному. Явление хронической боли можно охарактеризовать как аномальные процессы в мозгу, низкий уровень энергии, перепады настроения, мышечная боль и снижение дееспособности мозга и организма. Состояние хронической боли ухудшается по мере того, как нейрохимические изменения в организме увеличивают восприимчивость к боли. Непреодолимое чувство боли вызывает раздражительность, депрессию и может привести к самоубийству тех, кто больше не верит в возможность избавиться от боли.

Какие последствия проявления депрессии на фоне хронической боли?

Если вы страдаете хронической болью и в то же время, страдаете депрессией, то вы попали в край непростое состояние. Депрессия одно из наиболее распространенных психических заболеваний, сопровождающих хронические боли. Зачастую она ухудшает состояние больного и ход его лечения. Ниже приведены некоторые статистические данные:

Согласно данных Американской ассоциации боли, около 32 миллионов жителей США имели болевые ощущения, которые не проходили дольше года

Половина жителей США, обращавшихся к врачу с проблемой сильной боли, были в депрессивном состоянии

В среднем, около 65% людей, страдающих депрессией, жалуются на чувство боли

Люди, чья боль ограничивает их независимость, вероятнее всего, заболеют также и депрессией.

Поскольку, депрессия у больных с хроническими болями, остается незамеченной, то она, соответственно, остается без надлежащего лечения. Болевые симптомы и жалобы пациента, занимают все внимание врача. В результате у больного развивается состояние депрессии, нарушается сон, пациент теряет аппетит, энергию и уменьшает физические нагрузки, что провоцируют боль.

Депрессия и боль это замкнутый круг?

Боль вызывает у каждого человека эмоциональную реакцию. Если вы чувствуете боль наиболее вероятно, что вы чувствуете также тревогу, раздраженность и возбужденность. И это нормальные чувства при ощущении боли. Обычно, когда утихает боль, утихает эмоциональная реакция.

Но при хронической боли вы чувствуете постоянное напряжение и стресс. Со временем, постоянное состояние стресса выливается в разные психические расстройства, связанные с депрессией. Симптомы общие для хронической боли и депрессии, включают:

Перепады настроения

• Постоянная тревожность

  Путающиеся мысли

  Уменьшенная самооценка

  Стресс, связанный с семейными проблемами

  Утомляемость

  Страх поранится

  Беспокойство о финансовом положении

  Раздражительность

  Беспокойство о законных вопросах

  Ухудшение физического состояния

  Уменьшение сексуальной активности

  Нарушение функции сна

  Социальная самоизоляция

  Стремительное набирание веса или его потеря

  Беспокойство о работе

Почему депрессия (почти по всем пунктам) совпадает с хронической болью?

Некоторые совпадения этих болезней, можно объяснить с помощью биологии. Депрессия и хроническая боль зависят одного и того же нейротрансмиттера – химического вещества, вырабатываемого в мозгу, которое путешествует между нервными клетками. Депрессия и боль также имеют общие нервные клетки.

Воздействие хронической боли на жизнь человека, также может вызвать депрессию. Хроническая боль может придать вам сил для борьбы с жизненными утратами, как например, потеря сна, социальной жизни, личных отношений, сексуальных возможностей, потеря работы или дохода. Эти же жизненные потери могут вызвать у вас состояние депрессии.

В таком случае депрессия усиливает чувство боли и снижает возможность бороться с этими проблемами. Если прежде вы привыкли бороться со стрессом с помощью физических упражнений, то при хронических болях, вы не сможете этого сделать.

Ученые сравнили людей с хронической болью и депрессией с теми, кто страдает лишь хроническими болями, без проявления симптомов депрессии, и обнаружили следующие факты. У людей с хронической болью отмечались:

Более сильная боль

Неспособность контролировать свою жизнь

Нездоровые методы борьбы с болезнью

Поскольку депрессия и хроническая боль тесно связанны друг с другом, то зачастую и лечат их в комплексе. Более того, доказано, что определенное лекарство может лечить и депрессию и боль.

Существует ли такое лекарство от депрессии и хронической боли, которое можно употреблять на протяжении всей жизни?

Как хроническая боль, так и депрессия могут длиться всю жизнь. Соответственно, наилучшее лекарство от обеих болезней то, которое можно принимать всю жизнь.

Поскольку между этими болезнями есть взаимосвязь, то естественно и лечение должно быть взаимосвязанное.

Могут ли антидепрессанты облегчить боль и состояние депрессии?

Поскольку чувство боли, и депрессия вызываются одними и теми самими нервными окончаниями и нейротрансмиттерами, то антидепрессанты используются при лечении обоих состояний. Антидепрессанты влияют на работу мозга так, чтобы уменьшить порог восприятия боли.

Существует множество доказательств эффективности трициклических антидепрессантов, как например Евалин и доксепин. Однако из-за побочных эффектов, их применение зачастую ограничено. Недавно выпущенные антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Цимбалта, Эффексор), дают хорошие результаты при незначительных побочных эффектах.

Как можно облегчить боль и депрессию с помощью физических упражнений?

Большинство людей, страдающих хроническими болями, избегают занятий спортом. Но, если вы не занимаетесь спортом, риск получить травму или усилить боль, увеличивается. Занятие спортом, один из самых важных этапов лечения, но при условии, что физические упражнения были подобраны вам под присмотром вашего врача.

Физические нагрузки также являются хорошим средством лечения депрессии, поскольку имеют такой же эффект, как и антидепрессанты.